原创杨卫生方鹏医学界消化肝病频道
究竟是什么原因引起的消化道出血？
忙碌的日子总是那样匆匆。晚上，我如常来到科室，在电脑旁拼命地敲打着键盘，抽屉里的病历让我眼花缭乱，应接不暇。
一起值班的是小方医生，顺便打了个招呼问了句：“晚上来患者了吗？”
“还没有，刚刚在病房了转了一圈，没有什么特殊的患者，正好可以写写病历。晚上可千万不要谈论住院的事，说不定马上就有患者光顾了。”小方调侃地说道。
夜班来了个消化道出血患者
夜班之神还真是那么玄乎，你越是想腾出一点时间来写点东西，它越是让你不得安宁。声音刚落，护士站传来一阵喧闹声，直觉告诉我，来新患者了。
小方起身摇摇头，嘴里嘀咕着前去接诊患者。
处置完患者后，小方回到了办公室，我好奇地问道：“啥患者啊？腹痛还是消化道出血？”
“还真让你猜到了”，小方向我慢慢道来，“情况是这样的，是个患者男性，68岁，因解鲜血便3天入院。3天前开始无明显诱因出现鲜血便，每日3~6次不等，每次量不多。同时伴下腹阵发性胀痛、头昏、乏力不适；无头痛、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、气促等症状，未行诊治，症状无缓解，于今日来我院就诊。门诊以下消化道出血收入住院，起病以来一般情况尚可，尿液清*。既往体健，近期无明显消瘦，否认长期服药史，无烟酒等不良嗜好。”
我说：“这个病例很普通嘛，就是个消化道出血的患者，具体病情如何？”
小方继续说道：“患者入院后查体，有两个阳性体征，一是贫血貌，二是下腹部压痛阳性。心肺体征不明显，直肠指检未触及肿物。诊断考虑下消化道出血，常见的病因有肠道恶性肿瘤、痔疮、肠道炎症性疾病等。常规抽血化验，给予止血、补液等对症治疗，必要时输血，病情稳定后准备行结肠镜检查。”
血凝常规危急值警告
1小时后，电脑端弹出了患者的血凝常规危急值：
凝血酶原时间（PT）：.8s；
国际标准化比值（INR）：13.68；
活化部分凝血活酶时间（APTT）：.1s；
血浆纤维蛋白原：4.42g/L。
“患者的PT和APTT高得离谱，是检验误差还是另有隐情？”我提醒道。
小方一脸不解：“这么高的数值，以前在消化道出血的患者中还真没遇见过，患者无明显出血指征，皮肤黏膜未见瘀斑及出血点，也许是检验误差？我现在就和检验科沟通一下病情，重新抽血化验。”
在忐忑的等待中，检查结果出来了，还是和第一次相仿：PT.2s，INR14.65，APTT.7s，检验科再次向临床发送了危急值。
此时患者的其它检查结果也跃入眼前，血常规提示轻度贫血（血红蛋白：g/L，红细胞：3./L），血小板计数正常；肝肾功能、电解质、血糖血脂基本正常；肿瘤五项均正常；心电图正常。
这个消化道出血不简单
小方问道：“看来这并不是一个简单的消化道出血病例，凝血功能异常该如何解释？”
“你还是仔细去追问一下病史吧，或许能发现一些线索。”此时，我脑海里已经有了初步的答案，虽然没有十足的把握。
再次追问病史，得知患者既往无出血性疾病史和类似家族疾病史，无肝病史，无导致弥散性血管内凝血（DIC）的基础疾病，近期也未服用过抗凝或抗血小板药物。
小方回到了办公室，沮丧地说道：“问了许久，还是没有问到什么有价值的信息……”
“再仔细想一想，患者是否接触了什么比较特殊的物质而影响到了凝血功能？比如......”
还没有等我说完，小方突然打断了我的话，兴奋地脱口而出：“想到了！想到了！是否考虑为抗凝血杀鼠剂中*？常见的有溴敌隆！”
我们想法不谋而合，沿着思路，又一次询问了患者，但其否认抗凝血杀鼠剂接触史或摄入史，线索似乎要断了。
然而，否认接触史并不能完全排除中*的可能性，临床上部分患者就是因为误食了*鼠或被*鼠强污染的食物而导致中*的，而当时自己并不知情。
随着*鼠强、氟乙酰胺等剧*鼠药被禁止生产和使用以来，抗凝血杀鼠剂的应用日趋广泛，中*事件也逐渐增多，其中溴敌隆中*是我国主要的鼠药中*原因。中*主要为凝血功能障碍和不同部位的自发性出血，可表现为口鼻腔出血、皮下出血、尿血、便血以及重要脏器的出血等。
层层检查，最终揭开病因
“赶紧留标本联系血尿*物鉴定，并完善了头颅及腹部CT检查以评估患者的出血情况。”我连忙说道。
为了安全起见，小方亲自护送患者去了CT室，检查结果示：腹盆腔及结肠旁沟少量积血积液，空肠肠壁节段性肿胀增厚，考虑出血坏死性肠炎，节段性肠炎？建议必要时增强扫描；余未见明显异常。
图1：入院时腹部CT影像图片
我说：“影像学结果支持临床诊断，还好并没有看到其它重要脏器出血征象，接下来需要调整一下治疗方案。”
小方说道：“应及早足量使用特效拮抗剂维生素K1，直至凝血酶原时间恢复正常；必要时准备输注新鲜血浆以促进止血。”
“该类*物脂溶性高，半衰期长，部分患者维生素K1的治疗可能需持续较长时间甚至达数月之久，注意及时追踪*检结果。”我补充道。
第二天，*物鉴定结果示患者血尿中均检出鼠药溴敌隆。这时，另外一位家属证实，前几日老人家在家中投放了一些杀鼠剂，估计人老健忘，把这事给忘了。至此患者诊断已明确，这也证实了之前的判断。
接下来的几天，患者虽然解了几次鲜血便，但症状日渐好转，凝血功能逐渐恢复，没有出现其它并发症。一周后患者出院，复查血凝常规基本恢复正常，复查腹部CT示：空肠肠壁节段性肿胀增厚，考虑出血坏死性肠炎，节段性肠炎？较上次明显好转；嘱咐患者按时随访，择期完善结肠镜检查。
图2：出院时腹部CT影像图片
溴敌隆中*，诊治该注意什么？
患者出院当天，小方很有成就感地对我说：“此次治疗效果还真不错，患者及家属也表示满意。多亏了我们当晚的讨论交流，思想在碰撞中还真能产生智慧的火花。”
我点头道：“学而不思则罔，现在对溴敌隆中*有了一定的了解了吧！”
小方说：“这回可是学习了，溴敌隆是第二代双香豆素类抗凝血杀鼠剂，一般由消化道进入体内，也可经呼吸道及皮肤接触引起中*。中*常表现为不同部位的反复出血，起病隐匿，容易误诊误治。对于有明确服药史的患者诊断并不困难，部分患者早期不能明确中*原因或刻意隐瞒病史，不能及时行洗胃、催吐或导泻等治疗，待出现凝血功能障碍或出血表现时才就诊。所以非中*专科医师应提高对抗凝血杀鼠剂中*的认识，加强鉴别诊断，对不能一元化解释的不明原因出血应考虑抗凝血杀鼠剂中*的可能。治疗上应尽快予以适量维生素K1，维持正常凝血功能，必要时补充新鲜冰冻血浆等血液制品。”
我说道：“该患者因便血入院，按照常规临床思维，首先考虑消化道本身的病变，而凝血功能的异常让我们多了个心眼，顺着思路，最终明确了诊断。这也提示我们，临床上病史的问诊一定要仔细，病历书写中‘无明显诱因、具体不详’之类的简单描述还是尽量不要出现；异常的检查结果要及时复查追踪，分析其可能的潜在病因。”
“涨知识了，最后一句是在提醒我吧！”小方调皮地说道。
参考来源：
1.邱泽武.不容忽视的杀鼠剂中*[J].临床误诊误治,,29(01):1.
2.张帅,李其禄,菅向东,等.一起群体性溴敌隆中*事件调查[J].中华劳动卫生职业病杂志,,35(5):-.
3.董建光,邱泽武,崔昌星,等.抗凝血杀鼠剂中*的诊疗现状[J].解放*医药杂志,,29(05):-.
4.林果为,王吉耀,葛均波.实用内科学[M].第15版.北京:人民卫生出版社,:-.
5.刘杨,张伟,崔云亮.溴敌隆中*3例救治体会并文献复习[J].实用医药杂志,,35(12):-.
6.曹晓霞,李丽,郑悦平.长效抗凝血灭鼠剂致隐匿性中*12例临床分析(英文)[J].中南大学学报(医学版),,37(08):-.
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本文作者：杨卫生方鹏医院
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原标题：《夜班来了个便血患者，检验科发来两次血凝警报！元凶竟是……》