*仅供医学专业人士参考
特别鸣谢病例提供医生韩敦正广州医院韩敦正广州医院心血管内科主治医师广东省胸部疾病学会心脏健康工程专业委员会委员广东省病理生理学会心血管专业委员会青年委员会委员主要从事冠心病、心律失常介入诊疗工作曾赴美国阿拉巴马大学伯明翰分校进修学习，目前主持省级课题1项，共发表SCI文章4篇、中文核心期刊4篇，第一作者单篇影响因子最高8.57分7月14日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《名家面对面》线上查房课程第四十五期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第一个病例--来自高龄肾功能不全患者的挑战：房扑合并心衰、急性深静脉血栓一例。
病史资料
患者，老年男性，88岁。反复活动后心悸气促3年余，上腹隐痛4天。
患者反复活动后心悸、气促3年余，无伴胸闷、胸痛等不适。4天前出现腹部疼痛，间断性隐痛，无它处放射，有咳嗽咳痰、气促，无恶心呕吐，无畏寒发热，医院予抗感染、解痉治疗后稍缓解。患者现为进一步治疗来我院，急诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收入我院肝胆外科。自发病以来，患者精神食欲睡眠一般，二便正常。
支气管扩张、肺气肿病史约3年，未规律服用药物治疗。有慢性肾脏病4期、原发性甲状腺功能减退症1年余，未规律服用药物治疗。有前列腺肥大病史10年。否认肝炎、结核等传染病史。食物或药物过敏史：青霉素类，破伤风。
原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。无吸烟史，无嗜酒史，无冶游史，无放射性物质、*物接触史。
家族中无相关疾病记载，否认传染病及遗传病等病史。
T36.4℃P次/分R20次/分BP/94mmHg
老年男性，发育正常，营养中等，自主体位，急性面容，查体合作。双目无*染。两肺叩诊清音，双肺听诊呼吸音弱，左下肺可闻及湿啰音，右肺未闻及干湿性啰音。心率次/分，律整齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音及心包叩击音。周围血管征阴性。毛细血管征阴性。腹软，剑突下及左下腹有压痛，无反跳痛，未触及明显包块，未见肠型及蠕动波，肠鸣音正常。双下肢胫前见凹陷性水肿。
-12-13我院上腹部CT平扫：1.考虑胆囊多发结石或胆囊管多发结石，部分位置较前改变，拟合并胆囊炎症可能；拟腹膜炎。2.肝内多发囊肿同前。3.右肾小结石，部分较前缩小；双肾多发小囊肿同前。4.所及两肺多发炎症并部分肺组织含气不全，其中右下肺实变较前减少，左下肺实变大致同前。5.两侧胸腔少量积液影，左侧较前增多，右侧较前减少；右下胸膜钙化同前。6.心脏增大，心包新增少许积液。
1.胆囊多发结石伴胆囊炎
2.原发性甲状腺功能减退症
3.慢性阻塞性肺疾病
4.慢性肾功能不全
血常规：血红蛋白97g/L，提示为小细胞低色素性贫血；血小板*10^9/L；
血B型钠尿肽前体（PRO-BNP）.00pg/mL；
肌酐:.40umol/L,体重42Kg,eGFR16.35mL/（min*1,73m2）；
肝功:白蛋白34g/L，转氨酶及胆红素均未见异常；
D-二聚体:ng/ml；
血气分析：PaCO2下降，PH及剩余碱正常。
普通心电图:心房扑动（典型），呈2:1传导；
动态心电图：持续性心房扑动；频发室早(6.2%)；发作性ST段压低
心脏彩超：LA35mm，RA53mm，LVDd51mm，SV29ml，EF24%，PASP36mmHg，左室壁普遍性减弱，二尖瓣中-重度返流，三尖瓣重度返流。
下肢静脉彩超：右小腿探及一增宽肌间静脉，宽约3mm，内透声差，探头加压不能压瘪，考虑右小腿肌间静脉血栓形成。
1.心律失常：持续性心房扑动
2.胆囊多发结石伴胆囊炎
3.原发性甲状腺功能减退症
4.慢性阻塞性肺疾病
5.慢性肾功能不全
诊疗思路
一、病例特点：
1.高龄男性，慢性起病，急性发作。
2.反复活动后心悸、气促3年余，上腹隐痛4天。有咳嗽咳痰、气促，医院予抗感染、解痉治疗后稍缓解。为进一步治疗来我院，急诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收入我院肝胆外科。入院后完善相关检查，血B型钠尿肽前体（PRO-BNP）.00pg/mL，普通心电图提示心房扑动，动态心电图提示持续性心房扑动，心脏彩超提示左室壁普遍性减弱，二尖瓣中-重度返流，三尖瓣重度返流。请心血管内科会诊后考虑心动过速性心肌病持续性房扑可能，转入我科进一步诊疗。
3.既往：支气管扩张、肺气肿病史约3年；慢性肾脏病4期、原发性甲状腺功能减退症1年余；前列腺肥大病史10年，
4.查体：双肺呼吸音弱，左下肺可闻及湿啰音。心率次/分，律整齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，剑突下及左下腹有压痛，无反跳痛。双下肢见凹陷性水肿。
5.辅助检查：心电图及动态心电图提示持续性心房扑动；PRO-BNP明显升高，心脏彩超见EF值明显下降、左室壁普遍性减弱、二尖瓣中-重度返流、三尖瓣重度返流，提示心力衰竭；肌酐升高提示慢性肾功能不全，eGFR16.35mL/（min*1,73m2）；下肢静脉彩超提示右小腿肌间静脉血栓形成。
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断及诊断依据
1.心动过速性心肌病持续性心房扑动心功能II级：反复活动后心悸、气促，上腹部不适，双下肢浮肿，心电图及动态心电图提示持续性心房扑动，PRO-BNP明显升高，心脏彩超见EF值明显下降、左室壁普遍性减弱、二尖瓣中-重度返流、三尖瓣重度返流；2.胆囊多发结石伴胆囊炎：腹部CT见胆囊多发结石，拟合并胆囊炎可能；3.慢性阻塞性肺疾病：支气管扩张、肺气肿病史约3年，有咳嗽咳痰、气促，医院予抗感染、解痉治疗后稍缓解；4.慢性肾功能不全：肌酐:.40umol/L,体重42Kg,eGFR16.35mL/（min*1,73m2）。
（二）鉴别诊断
1.缺血性心肌病：患者有活动后心悸、气促，心脏彩超见EF值明显下降、左室壁普遍性减弱。此病多有心绞痛症状，心电图亦未见明显支持证据，可行冠脉造影以进一步排除。
2.肺动脉栓塞：患者活动后心悸、气促3年余，查D-二聚体升高，下肢静脉彩超见肌间血栓形成，但目前心电图、血气分析等不支持此病，可行肺动脉CT以进一步排除。
3.上消化道出血：上腹隐痛4天，剑突下及左下腹有压痛，血红蛋白示轻度贫血，但患者大便常规潜血阴性不支持此病，可待患者病情允许时择期行胃镜检查明确诊断。
三、检查计划
1.完善相关检查，行冠脉造影明确冠脉情况、肺动脉CTA排除急性肺栓塞。
2.完善卒中风险评分及出血抗凝出血评分，制定下一步治疗计划。
四、治疗计划
1.心电、血压监护；
2.药物予抗感染、利尿、雾化平喘、化痰、解痉、护胃等对症支持治疗，并予利伐沙班10mg抗凝；
3.行冠状动脉造影术明确冠脉情况后择期行射频消融术治疗。
五、治疗经过
1.抗感染、纠正心衰治疗后，患者咳嗽、咳痰及活动后气促等症状较入院前明显缓解。
2.冠脉造影检查：右冠优势型，LM、LAD、LCX、RCA支均未见明显狭窄。三支血管血流均TIMI3级。
3.房扑及下肢静脉血栓治疗
A.抗凝/预防卒中及肺栓塞：该患者CHA2DS2-VASc评分为3分，HAS-BLED评分为1分，属血栓高风险、出血低风险病人，根据年ESC房颤指南推荐该患者符合使用口服抗凝药物的适应证，并优先选择NOAC。另外，根据美国ACCP第10版《静脉血栓栓塞抗栓治疗指南》及美国《年静脉血栓管理指南》推荐，该患者符合D-二聚体明显升高、正在住院及长期制动等有血栓进展风险，同样推荐抗凝治疗。同时，患者存在慢性肾功能不全，血清肌酐清除率仅为16.35mL/（min*1,73m2），结合《中国心房颤动目前的认识和治疗建议》中针对血清肌酐清除率在15-29mL/（min*1,73m2）的人群中利伐沙班剂量15mgo.d.属于慎用范围的推荐，且患者为88岁高龄，故选择使用利伐沙班10mg抗凝治疗。
B.更好的控制症状：ESC房颤管理指南建议，速率控制是房颤/房扑管理不可或缺的一部分，通常足以改善房颤/房扑相关症状。当房颤/房扑患者极有可能发生心动过速引起的心肌病时，建议进行导管消融逆转左室功能障碍，无关患者的症状状态（I类推荐）。该患者冠脉造影已排除缺血性心肌病，既往无高血压、先天性心脏病等，PRO-BNP明显升高，EF值明显降低，考虑心动过速性心肌病可能性大。另外，患者心电图提示为典型房扑，三尖瓣峡部线消融术式成熟且安全性及成功率高，结合上述指南，患者具有射频消融术治疗的适应症。遂征得患者及其家属同意，先进行经食道心脏彩超检查排除左心耳血栓（结果为阴性），然后行射频消融术治疗。术中在消融三尖瓣峡部时房扑终止，患者恢复窦性心律。
术后根据指南，采用胺碘酮继续维持窦性心律，并根据CHA2DS2-VASc评分继续予利伐沙班10mgo.d.进行抗凝治疗。治疗后，患者活动后气促、上腹部疼痛明显缓解，双下肢水肿逐渐好转，复查普通心电图示窦性心律，心率80次/分。术后第9天复查动态心电图提示窦性心律，未见房扑复发，双下肢静脉彩超未见血栓。
出院建议：
1.注意休息，避免劳累，控制危险因素，改善生活方式，监测血压、血糖，避免肾*性药物。
2.长期服用胺碘酮、呋塞米、螺内酯、尿*清等口服药物，并定期复查，调整剂量。
出院后随访结果如下：
后因疫情原因，患者虽不便来院继续复查，但一直服用胺碘酮维持窦律及利伐沙班抗凝治疗，病情稳定，生活质量得到了大大的改善，摆脱了以卧床为主的生活。
专家讨论
首都医科医院马长生教授：患者为高龄男性，因活动后气促、上腹部隐痛入院，虽无急腹症的表现，但因为患者为老年，合并多种疾病，不能排除上消化道出血、胆道梗阻等情况，也给诊断带来了一定挑战。该患者虽然最终取得了良好的治疗效果，但仍有几点需要提出思考。一是冠脉造影的选择需要有更慎重的考虑，患者肾功能低下，有造影剂肾病风险，且患者无心绞痛等症状，既往无冠心病的依据，行冠脉造影值得商榷。二是术前使用经食道超声心动图检查观察左心耳血栓是一种选择，但考虑患者高龄，有心衰，耐受性及安全性相对较差，是否有其他手段进行代替。三是患者术前采用利伐沙班10mgo.d.未必是最佳的抗凝方案，患者是高龄患者伴肾功能不全，目前研究证据最充分的是阿派沙班(2.5mgBID)，可以减少出血风险，同时达到较好的抗凝效果。四是导管消融三尖瓣与下腔静脉之间的峡部是治疗典型房扑的安全有效且成熟术式，成功率高，复发率低，且患者肾功能不全，可以考虑术后两个月后复查下肢静脉血栓、D-二聚体等指标后考虑停止口服抗凝药物以减少出血风险。最后，高龄患者的射频消融术前确实需要足够完善的术前评估，采取最安全、适合的消融技术等最大限度减少手术并发症如心包填塞等。
医院许顶立教授：该高龄患者通过合理的检查、诊断以及射频消融术治疗，同时解决了患者心衰、心律失常、下肢静脉血栓、长期卧床生活等问题。根据ESC房颤管理指南及中国房颤指南建议，对于持续性房扑或因心动过速性心肌病导致左室收缩功能降低的患者，应推荐导管消融。最终，该病例针对高龄心动过速性心肌病取得了良好的治疗效果，随访病情稳定好转。但对于以上腹疼痛为症状的患者，需要更细心地考虑腹痛的原因，患者有胆囊结石病史，腹痛究竟是心力衰竭还是胆囊结石、胆道梗阻等情况所引起的，在鉴别诊断上需要提供更多的证据，比如有无*疸，胆红素水平，感染指标等，不同原因引起的腹痛处理方式不同，应加以鉴别。
医院徐伟教授：该病例为高龄房扑患者合并心衰、肾功能不全、急性深静脉血栓的治疗，诊断及治疗过程相当规范，能够严格把握射频消融术指征及权衡抗凝用药用量指征对高龄心动过速性心肌病患者进行治疗，取得良好的治疗效果。而该病人在出院后还应该根据最新的相关指南强调综合管理，包括生活方式的干预，还应严格监测血糖、血压等指标。
点评总结
该患者为高龄房扑患者合并心衰、肾功能不全、急性深静脉血栓，转入心内科后经进一步检查后诊断为心动过速性心肌病。结合中外房颤治疗指南、下肢静脉血栓管理指南及相关临床研究结果，综合给予了射频消融术、利伐沙班抗凝、胺碘酮维持窦律等治疗，取得了良好的治疗效果。中国社会老年化日益严重，高龄且合并多器官疾病的患者将越来越多，在未来对医生是一种严峻的挑战。面对日益增多的高龄患者，我们需要详细评估，谨慎地做出治疗策略，适时采用积极但相对安全的治疗手法，让这类患者的远期预后带来更多的获益从而延长寿命，改善生活质量。
来源：CDQI
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