临床工作中，经常会遇到捂着肚子，哭喊着腹痛的患儿。腹痛病因繁多，及时找到病因给予有效治疗，对所有儿科医生来说都是一种挑战。
1.接诊了一位腹痛患儿
患儿，男，8岁，因「腹痛、呕吐1周，腹泻1天」入院。
腹痛以脐周、左上腹为主，持续性疼痛，间断剧烈，蜷缩位稍缓解，伴呕吐，非喷射性，进食后呕吐为主，呕吐物为胃内容物，无宿食，无胆汁样及咖啡渣样物质，入院前1天出现腹泻，解暗红色稀便4次，无鲜血，无粘液，无头晕、乏力等，无面色进行性苍白，无发热，门诊以「腹痛呕吐查因」收入院。
既往史：2周前有上呼吸道感染，无类似腹痛、无消化性溃疡家族史。
入院查体：T36.5℃，P94次/分，R24次/分，WT19.9kg，BP/70mmHg，急性面容，神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤无皮疹、出血点，双眼睑无浮肿，口唇红润，咽部无充血，扁桃体不大，，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部平软，脐周、左下腹有压痛，麦氏点无压痛，无反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛，肝脾肋下未扪及，墨菲氏征阴性，肢端暖。
辅助检查：多次完善血常规提示：白细胞12×～18×/L，中性粒细胞为主，血红蛋白波动在～g/L，血小板×～×/L，CRP轻度增高，ESR4mm/h，降钙素原0.02ng/ml。
监测尿常规：酮体4+，蛋白1～3+，潜血2～3+；大便常规未见明显异常；隐血试验阳性(+)；
电解质：氯测定97.5mmol/L、钠测定.7mmol/L↓、钙测定1.95mmol/L↓、尿素测定1.0mmol/L、镁测定0.67mmol/L、铁测定4.4umol/L；
肾功能：胱抑素C测定0.42mg/L、白蛋白测定28.9g/L↓、球蛋白测定18.8g/L，余项正常；肝功能、心肌酶及凝血功能未见异常。
体液免疫：IgG4.88g/L、IgM0.44g/L；血淀粉酶测定U/L；尿淀粉酶测定U/L。
腹三位片未见异常；肝胆胰脾+泌尿系超声未见明显异常；下消化道超声：部分肠管壁增厚，肠系膜淋巴结炎性增大。
胃镜：胃底、胃体、胃角等多发部位可见充血水肿，散在斑状出血糜烂灶，镜下诊断：多发胃溃疡（A1期），十二指肠炎；食管下段炎。C13呼气试验阴性。
2.逐步查找病因
患儿以腹痛、呕吐及血便为主要表现，起病急、病程短，未发现肠扭转、肠套叠、阑尾炎等外科急腹症，考虑消化性溃疡可能性大，随后完善电子胃镜提示多发部位（食管、胃底、胃体、胃窦、十二指肠球部）可见充血水肿，散在斑状出血糜烂灶，胃体见多发出血点（图1～2）；患儿病程较短累及部位较多，且未发现幽门螺旋杆菌感染，入院后予奥美拉唑、西咪替丁等对症治疗，疗效差，仍有反复腹痛，不除外存在其他因素。
图1胃底、贲门内口
图2球部
查血清、尿淀粉酶均轻度偏高，但患儿无暴饮暴食、饮酒等病史，2次查胰腺超声未见异常，考虑应激引起，暂不支持胰腺炎。
多次复查尿常规提示尿蛋白、潜血阳性，伴低蛋白血症、电解质紊乱，泌尿系超声未见异常，可能有肾炎。于是完善尿沉渣见红细胞管型；24小时尿蛋白定量0.35g。
患儿消化系统、泌尿系统同时受累，不除外过敏性紫癜，但病程达10天，全身皮肤未见皮疹，证据不足。治疗上予抑酸护胃、保护肾脏等对症支持治疗，病情无好转；
直到入院第4天（病程第11天）查体发现患儿右侧肘窝可见少许片状皮疹，暗红色，突出皮面，压之不褪色（图3），才得到明确诊断：（1）过敏性紫癜；（2）消化道溃疡；（3）紫癜性肾炎。
图3皮疹
治疗过程：继续卧床休息、禁食，静滴西咪替丁、葡萄糖酸钙；口服马来酸依那普利片、双嘧达莫；开始加用甲强龙为1mg/kgQ12h静滴抗炎；
1天后腹痛、呕吐逐渐好转，2天后开始进食流质，未再呕吐；复查OB（-）、尿潜血消失；3天后尿常规提示尿蛋白转阴；血、尿淀粉酶明显下降。
3.过敏性紫癜如何诊治？
过敏性紫癜是儿童时期最常见的血管炎之一。以非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现。多发生在学龄期儿童，研究表明90%患儿年龄在10岁以下，是一种特征性的自限性疾病。
病因尚不清楚。感染、食物过敏、花粉、虫咬及预防接种可能是致敏因素。主要是速发型变态反应和抗原-抗体复合物反应，从而造成一系列损伤，但临床上大多查不出抗原。多数患儿在一到三周常有上感史。
（1）主要临床表现有哪些？
皮疹是本病主要表现，特征性皮疹：高出皮面，初为荨麻疹或粉红色斑丘疹，压之不褪色；
消化道症状：腹痛，多为阵发性脐周绞痛，可有压痛但很少有反跳痛；同时伴有呕吐；
肾脏表现：国内报道有30%~50%有肾脏损伤。多为肉眼血尿或镜下血尿及蛋白尿或管型尿，且肾脏症状可发生在过敏性紫癜的任何时期，及时皮疹消退后或静止期也有可能。虽然半数以上患儿肾脏损伤可以自行痊愈，但少数患儿血尿、蛋白尿及高血压可持续很久；
少数患儿有关节疼痛或关节炎，均为一过性病变。
（2）诊断标准是什么？
年欧洲风湿病联盟（EULAR）和儿童风湿病国际研究组织（PRINTO）及儿童风湿病联盟(PRES)共同制定的诊断标准如下：
①皮肤紫癜：分批出现的可触性紫癜，或下肢明显的瘀点，无血小板减少；
②腹痛：急性弥漫性腹痛，可出现肠套叠或胃肠道出血；
③组织学检查：以IgA免疫复合物沉积为主的白细胞碎裂性血管炎，或IgA沉积为主的增值性肾小球肾炎；
④关节炎：急性关节肿胀或疼痛伴活动受限；关节痛：急性关节疼痛不伴有关节肿胀或活动受限；
⑤肾脏受累：蛋白尿0.3g/24小时，或晨尿样本白蛋白、肌酐比30mmol/mg;血尿，红细胞管型：每高视野红细胞5个，或尿潜血≧2+,或尿沉渣见红细胞管型。
其中第1条为必要条件，加上2～5任意1条即可诊断。
注意：非典型病例，尤其在皮疹出现之前已有其他系统症状时容易误诊，需注意鉴别。
（3）如何治疗？
目前尚无特效疗法。主要采取支持和对症治疗。
①一般疗法：急性期卧床休息，保持液体量、营养及电解质平衡。消化道出血严重者应该禁食，有明显感染者加用抗菌药物。
②对症支持：H2受体阻滞剂西咪替丁20～40mg/(kg.d)分2次；阿司匹林2～5mg/(kg.d)或双密达莫3～5mg/(kg.d)，分次服用。
③抗凝治疗：该病可有纤维蛋白原沉积、血小板沉积及血内凝血的表现，故近年来有使用肝素的报道，且能降低紫癜性肾炎的发生。
④肾上腺皮质激素：单皮肤或关节病变时无需使用，用药指征：有严重消化道出血，如消化道出血时，可服泼尼松1～2mg(kg.d),分次口服，或用地塞米松、甲基泼尼松静脉滴注，症状缓解后停药；表现为肾病综合征者，可用泼尼松1～2mg(kg.d)不短于8周；急进性肾炎可用甲基泼尼松冲击治疗。
激素治疗无效者需加用免疫抑制剂，如环磷酰胺。
⑤有肾功能衰竭时，可采用血浆置换及透析治疗；严重病例也可用丙种球蛋白冲击mg(kg.d)，连续用2～3天。
4.要点总结
过敏性紫癜为自限性疾病，预后良好。
例如本病例这种不典型患儿，应该认真检查、仔细查体，其与小儿急腹症的区别是腹部痛点及痛点不同定，腹肌紧张和反跳痛不显著，症状重体征轻等；其与其他胃溃疡的主要区别是病程短、累及范围大。
所以临床上密切观察患儿病情变化，及时调整治疗方案，减少发生并发症。
策划：Rabbit
题图来源：shutterstock
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