17岁少女，因下腹疼痛3+月就医，行腹腔镜手术，术后病理提示双侧卵巢子宫内膜异位囊肿。19岁时，患者因双侧卵巢子宫内膜异位囊肿破裂引起的急腹症再次入院行手术治疗。24岁时，患者已婚，因未避孕未孕伴腰痛1+年，发现附件包块1+月就医，所患何病？
病历摘要
患者徐某，17岁，未婚，因下腹疼痛3+月于年9月6日来我院门诊首诊。
现病史
3+月前患者月经来潮无诱因出现右下腹疼痛不适，为隐痛，偶尔加重，无发热、无恶心、呕吐，无尿频、尿急，无腹泻，无肛门坠胀不适，无晕厥，行B超检查提示盆腔囊性包块，未予特殊处理，半月前患者月经来潮再次出现下腹疼痛，较剧烈，后自然缓解。1天前复查妇科B超提示盆腔内多发囊性包块，考虑卵巢巧克力囊肿，现为进一步治疗入我科，患者近期精神差，饮食、睡眠可，大小便正常。
既往史：无糖尿病、高血压等病。无肝肾等疾病，无外伤手术史，无食物药物过敏史。
月经史及婚育史：13岁月经初潮，平素月经规律，3天/30天，量中，色红，有血块，有痛经，程度轻，不影响正常生活，末次月经年8月23日，未婚，无性生活史。
家族史：父母体健，兄弟姐妹无类似疾病。
体格检查
身高cm，体重46kg，BMI17.97kg/m2，双乳无溢乳，毛发分布正常。腹部检查：腹肌稍紧张，无压痛，但下腹部可及深压痛，有轻度反跳痛。肛诊示子宫体前位，正常大小，质中，活动，无压痛。双附件：明显增厚，可及压痛，活动差，骶韧带可及明显触痛结节。
辅助检查
1.年9月5日妇科B超示盆腔多发囊性包块，考虑卵巢巧克力囊肿（多个）。
2.年9月5日肿瘤六项示CA.50U/ml，CA.3U/ml，CA.83U/ml，AFP1.39ng/ml，CEA1.06ng/ml，TPSA0.00ng/ml。
门诊诊断
腹痛待查：青春期卵巢子宫内膜异位囊肿破裂？
诊治经过
年9月9日腹腔镜手术。术中可见：大网膜、肠管与腹壁广泛粘连，封闭整个盆腔，表面多处可见巧克力样物附着，钝性分离粘连后见子宫正常大小，后壁与肠管及双附件致密粘连，封闭直肠凹，双附件粘连包裹，游离双附件，双侧输卵管走行正常，可见伞部，双侧卵巢增大约6cm×5cm，多囊，有巧克力液体流出。术后病理提示双侧卵巢子宫内膜异位囊肿。术后予醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg皮下注射治疗6个月。
年患者再次因巧囊破裂行腹腔镜手术，此次术中可见输卵管粘连严重，同样术后予醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg皮下注射治疗6个月。随后应用口服避孕药，屈螺酮炔雌醇片，每个月经周期：月经第1天开始，口服21天，共服用近5年，定期复查乳腺、肝功能未见明显异常。
年10月11日再次因未避孕未孕伴腰痛1+年，发现附件包块1+月入院。左侧腰痛，月经前后3~4天明显，1+个月前复查B超示左侧附件混合回声，大小约50mm×42mm，其内部分呈低回声，部分无回声，性质待查，巧克力囊肿并局限性积液？考虑患者既往2次卵巢巧克力囊肿破裂史，此次考虑卵巢巧克力囊肿复发。患者拒绝辅助生育技术，坚决要求行宫腹腔镜手术，此次术中可见大网膜与盆壁与肠管广泛粘连，子宫正常大小，后壁与肠管及双侧骶骨韧带致密粘连，将子宫拉向后方，双侧输卵管显示不清，与双侧卵巢、盆壁致密粘连，未见伞部，左卵巢增大，与左输卵管子宫肠管及右侧卵巢粘连，有多个巧克力囊肿，其中一个3cm×2cm大小，右侧卵巢增大，与右侧输卵管、子宫、肠管及左侧卵巢粘连，双侧阔韧带增厚，双侧骶骨韧带根部与肠管致密粘连，根部内缘可见片状蓝色异位病灶，直肠凹粘连封闭，有血性积液约10ml。右侧盆壁可见窗式结构，行“双侧卵巢多发性子宫内膜异位囊肿剥除术+盆腔广泛粘连松解术+双侧输卵管美蓝通液术”，输卵管通液提示双侧输卵管通畅。术后患者查抗苗勒管激素（AMH）为0.5ng/ml，告知患者生育能力已很低，患者坚决要求监测排卵，指导同房。月经第18天监测卵泡右侧最大卵泡大小19mm×20mm，子宫内膜厚度8mm，血激素提示LH11U/L，Epg/ml，P11.3nmol/l，给予HCGIU注射后指导同房后怀孕，给予保胎后于年12月8日足月分娩一健康男婴g。
最后诊断
1.原发不孕。
2.盆腔子宫内膜异位症Ⅳ期（双侧卵巢子宫内膜异位囊肿）。
3.盆腔广泛粘连。
4.卵巢储备功能下降。
问题与思考
（一）该疾病的特点和治疗思路
1.患者初次就诊，17岁，未婚，无性生活，因下腹反复疼痛3+月就诊，月经来潮出现下腹疼痛较剧烈，经期结束后疼痛又可自然缓解。肛诊无明显异常。辅助检查：年9月5日妇科B超示盆腔多发囊性包块，考虑卵巢多发性巧克力囊肿。行腹腔镜探查术后诊断：子宫内膜异位症Ⅳ期；双侧卵巢子宫内膜异位囊肿破裂；盆腔粘连。
2.患者年，19岁，未婚，无性生活史，第二次因双侧卵巢子宫内膜异位囊肿破裂引起的急腹症入院行手术治疗。此次手术发现盆腔粘连较前严重。
3.患者年，24岁，已婚，因未避孕未孕伴腰痛1+年，发现附件包块1+月。B超示左侧附件混合回声，大小约50mm×42mm，其内部分呈低回声，部分无回声，性质待查，疑似巧克力囊肿并局限性积液。考虑患者既往两次卵巢巧克力囊肿破裂史，此次考虑卵巢巧克力囊肿复发。
根据以上特点，可诊断：原发不孕；盆腔子宫内膜异位症Ⅳ期（双侧卵巢子宫内膜异位囊肿）；盆腔广泛粘连。子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位，根据部位不同分为腹膜型、卵巢型、深部浸润型（病灶浸润深度≥5mm）及其他四种类型。该患者的诊断是明确的。术后使用GnRHa类似物加长期短效的避孕药，在一定程度上可以延缓子宫内膜异位症的复发。而盆腔子宫内膜异位症会导致盆腔环境大量的炎症细胞及一些炎症因子，加重局部纤维增生形成粘连，患者既往两次巧囊破裂行腹腔镜手术，术后并发症也存在进一步使盆腔粘连加重，同时多次手术对卵巢功能也存在一定损伤，因此该患者第3次巧囊复发，临床医生应该综合多因素也包括患者自身意愿慎重考虑是否再次行第3次手术，目前按最新的子宫内膜异位症诊疗常规，不建议不孕症患者行第2次和第3次卵巢巧克力囊肿剥除术，因为手术会导致患者的卵巢储备功能明显下降。所以第3次手术我们也不建议患者进行，而建议患者直接行辅助生殖技术。但患者家庭坚决拒绝试管婴儿，要求第3次腹腔镜手术。术前我们充分告知患者手术后卵巢储备功能下降甚至术后卵巢早衰的可能，告知患者术后自然妊娠的机会可能很小，同时术后若卵巢功能下降即使借助辅助生殖技术，妊娠成功率也很低。因此手术的知情同意特别重要。此患者手术后自然妊娠和生育，也说明尽管术后患者卵巢储备功能差，但腹腔镜改善患者的盆腔环境，也能明显提高妊娠率。
（二）青春期子宫内膜异位症的临床特点及治疗
根据《中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组》临床指南：青少年内异症也是一种进展性疾病，影响青少年患者的生命质量且影响以后的生育能力。青少年内异症的患者，要警惕合并生殖器官梗阻性畸形，如阴道闭锁或阴道斜隔综合征。
1.临床特点
青春期子宫内膜异位症临床表现不同于成人的，常见的症状包括痛经或周期性腹痛或非周期性腹痛，可伴有胃肠道或膀胱症状，10%有这些症状的患者都会进一步被发现患有子宫内膜异位症，并可出现卵巢子宫内膜异位囊肿，但DIE少见。腹腔镜下发现这些患者异位病灶表现为小灶性、小红囊泡，一般种植于道格拉斯窝腹膜、骶骨韧带、阴道直肠隔的浅表，与青春期腹膜防御能力有关。而一旦腹腔镜术后，由于气腹对腹膜造成的破坏，这些小病灶就会向深部浸润种植。
2.治疗
青少年内异症主要是疼痛和卵巢囊肿，治疗目标主要是控制疼痛，保留其生育功能，延缓复发。疼痛的控制以药物治疗为主，治疗的流程同生育年龄内异症患者。
卵巢子宫内膜异位囊肿首选的手术治疗方式是腹腔镜，但要注意掌握手术指征，术后需要辅助药物治疗，以减少复发，保护生育功能，并根据青少年的特点进行心理治疗和健康教育。
对有梗阻性生殖道畸形的患者，应及时解除梗阻。
口服避孕药是青少年内异症患者的一线治疗药物，对于年龄＜16岁的内异症患者也是安全、有效的。孕激素治疗有效，但长期使用可能发生无法逆转的骨质丢失。因此，青少年内异症患者应慎用单一的孕激素类药物。
GnRHa治疗是目前公认的治疗成人内异症最有效的药物，也用于青少年内异症的治疗。但由于可引起骨质丢失，对于尚未达到骨密度峰值的青少年患者，应用此药对骨质的沉积有一定的影响，因此建议，对年龄≤16岁的青少年内异症患者，选用连续或周期性口服避孕药作为药物治疗的一线方案，＞16岁的患者可考虑使用GnRHa。
对于青春期患者恰当的诊断及合理的治疗非常重要，临床医生不能过度干预，针对有症状的青春期子宫内膜异位症及潜在症状的子宫内膜异位症仍需要进一步制定治疗指南。
（三）腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症
目前手术治疗子宫内膜异位症主要有开腹手术、腹腔镜手术及机器人手术。而腹腔镜手术是最直接有效的方法。通过手术剔除卵巢子宫内膜异位囊肿同时也可以松解粘连，对微小的病灶予以电凝处理，重建盆腔结构，并且能够对患者的整个盆腔进行仔细检查，尤其在子宫壁、盆腔腹膜等位置，有助于临床医生能够及时的发现细小病灶，进行临床分期，及时进行治疗。但对盆腔粘连严重的患者，由于镜下操作比较困难，应该及时采用开腹手术治疗，否则患者的病灶不能清除干净，同时也可能会损伤脏器；腹腔镜对于深部结节性病灶比较容易漏诊。
腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剔除手术，不可避免地造成卵巢组织的丢失，内异症本身对卵巢功能的破坏以及手术后卵巢创面的炎症反应等，都会造成术后卵巢储备功能的降低。根据研究腹腔镜下剥除大于5cm的囊肿，尤其不孕患者年龄大于35岁，手术对卵巢组织的破坏程度相对较大。故不孕患者腹腔镜手术前，应全面评估考虑手术对卵巢储备功能的影响。目前推荐内异症生育指数（endometriosisfertilityindex，EFI）用来预测内异症腹腔镜术后自然妊娠的情况，评分越高，妊娠概率越高。预测妊娠结局的前提是男方精液正常，女方卵巢储备功能良好且不合并子宫腺肌病。也有研究认为AMH也是术后预测卵巢功能的重要指标之一。对于复发性囊肿，不建议反复手术。研究显示，再次手术后妊娠率仅为初治的1/2，故建议复发性囊肿首选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗。
（四）子宫内膜异位症相关卵巢癌诊断标准及发病机制
子宫内膜异位症在病理学表现上虽为良性病变，但具有与恶性肿瘤相似的浸润、种植生长、破坏周围组织、远处转移和极易复发的特点，并有一定比例的EM会发生组织形态学改变，从非典型内膜异位组织进一步转变成癌。近几年子宫内膜异位症相关卵巢癌成为研究热点。
目前国际上公认的诊断标准：
①子宫内膜异位症和癌组织共同存在于同一病变中；②肿瘤起源于异位内膜组织，且排除其他恶性肿瘤转移；③存在类似子宫内膜周围腺体上皮特征；④显微镜下有EM向恶性过渡的组织学证据。
发病机制目前与以下几大因素有关：
基因突变，包括10号染色体缺失张力蛋白同源磷酸酶基因（PTEN）、Wnt/β-catenin通路，TP53、KARS基因、微小RNA等；细胞凋亡功能发生异常；免疫炎症因素；氧化应激；体内的激素水平，主要是雌二醇水平。临床有以下情况应警惕内异症恶变：①绝经后内异症患者，疼痛节律改变；②卵巢囊肿过大，直径＞10cm；③影像学检查发现卵巢囊肿内部实性或乳头状结构，彩超检查病灶血流丰富，阻力低；④血清CA水平过高＞kU/L（除外感染或子宫腺肌症）。
子宫内膜异位症相关卵巢癌是一个多基因、多因素的演变过程，还需要进一步研究，制定出临床诊断标准及早期预防方法。
总结与指导
子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位，根据部位不同分为腹膜型、卵巢型、深部浸润型及其他四种类型。发病机制多种，尚未完全阐述清楚，其中以Sampson的经血逆流种植为导论，国内妇产科专家郎景和教授的“在位内膜决定论”阐述了在位内膜的特质起重要作用。
青少年内异症也是一种进展性疾病，影响青少年患者的生命质量且影响以后的生育能力。正确把握治疗原则，主要是控制疼痛，保留其生育功能，延缓复发。
子宫内膜异位症目前治疗方面，可以肯定的是单一的药物治疗对减小卵巢囊肿及改善盆腔粘连的疗效是有限的，腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剔除手术，不可避免地造成卵巢功能的改变，但是腹腔镜手术目前仍是治疗卵巢子宫内膜异位囊肿和改善盆腔微环境最直接有效的方法，术前术后临床医生应该充分地评估卵巢功能及预测妊娠结局。对于复发性囊肿，不建议反复手术，建议复发性囊肿首选囊肿穿刺术及辅助生殖技术治疗，但最终的临床决策应该尊重患者的意愿。最后，临床医生应该警惕子宫内膜异位症相关卵巢癌发生，尽早发现，及时治疗。
（环球医学编辑：常路）
来源：《妇科内分泌疾病疑难病例荟萃》
作者：汤惠茹姚吉龙
页码：50-53
出版：人民卫生出版社
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