支持中医发展请购买*煌老师正版图书
《伤寒论》
附子一枚（15g） 干姜一两半（10g） 甘草二两（10g）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。
四逆，指四肢逆冷。中医以四逆名方者，有柴胡类方的四逆散与本方。两方虽均主治以四肢冷为特征的疾病，但疾病性质不同。四逆散证为内有热，四逆汤为内有寒，前者属实，后者属虚。故四逆散与四逆汤，仅一字之差，然性质完全相反，读者不可混淆。
四逆汤是附子类方中的回阳救逆方，历来都用于治疗疾病由阳转阴、由实转虚的阶段。此时临床出现一派寒象，如四肢逆冷、恶寒、精神萎靡、脉沉微弱等。犹如数九寒天，雨雪连绵，阴寒充斥，阳气式微，人体急需阳光。《伤寒论》中有关四逆汤的条文如下：
“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”；
“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”；
“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之”；
“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之”；
“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之”；
“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之”。
从以上原文可见，《伤寒论》中四逆汤主要用于大汗、大吐、大泻后，患者出现以下三种情况的场合：
①脉微弱、沉迟等“附子脉”。
②四肢厥冷、拘急。
③恶寒、或身有微热、或腹内拘挛。
根据后世经验，应用四逆汤不必拘于患者是否有汗、吐、泻的病史，凡是体质素弱、阳气素虚者，或年老者，或久病者，在疲劳、精神刺激、寒冷、失血、发热等诱因作用下，也可以出现四逆汤证。
四逆汤证如下：
1.脉微弱、沉伏、细软、或脉突然浮大而中空软无力；
.畏寒、四肢厥冷、尤其是下半身及膝以下冰冷不温；
3.精神萎靡、倦卧欲寐；
4.舌质淡或淡红、暗淡，舌体多胖嫩，舌苔白腻或灰腻、或干腻、或白滑。
——本方证的四肢厥冷、脉微欲绝可以见于各种休克。这种状态中医称为“亡阳证”，即体内阳气脱逸，故四肢厥冷、脉微欲绝。四逆汤是回阳救逆的有效方剂。临床报告本方用于感染中*性休克，心源性休克等的抢救有效。有报告用本方及本方加人参治疗3例急性心肌梗死伴休克，其中10例经中西医结合治疗，无1例死亡[1]。还有报告0例心肌梗死伴心源性休克，其中17例采用四逆汤注射液或生脉散注射液治疗，6例加用西药，结果死亡1例，16例血压恢复正常。3例单用西药，死亡1例。临床可见，注射四逆汤或生脉散以后10～0分钟血压即回升，并能维持于11.97～14.65/7.9～11.97kPa，作用温和且血压回升正常后不再升高，对心律影响不大，但心音增强，脉搏由细弱转为有力，并可显著改善四肢厥冷、口唇及皮肤灰白或青紫等表现，提示确有增强心肌收缩力和改善微循环的效果[]。实验研究也表明本方对失血性休克、内*素休克、心源性休克及肠缺血性休克等均有显著保护效果。有人以麻醉家兔的低血压状态为模型，研究了本方各单味药的效果，结果发现全方的抗休克作用均优于各单味药，表现为作用增强，维持时间持久，并能减慢窦性心律，无异性心律失常作用，显示出本方组方的合理性[3]。
——《伤寒论》原文多次提到吐利，故消化系统疾病多见本方证。临床报告本方对腹泻，特别是小儿腹泻有效。汪氏用四逆汤加*连治疗小儿腹泻70例，其中33例曾服用西药3天无效，有18例服其他中药3剂以上无效，有例中西医结合治疗3周以上无效，未服用任何药物者17例，治疗结果58例治愈，8例近期治愈，4例无效。汪氏经验，本方适用于大便稀薄、体温升高不明显、四肢冷、脉微弱、舌苔白的患儿，如热太盛、痢疾或服药化热者，则非所宜[4]。北京医学院观察6例长期腹泻的患儿，服用一般的温中健脾药无效，而加入附子即明显出现效果[5]。
——还有用本方治疗肺心病心衰、胃下垂、重症肝炎、咽痛、*血症持续高热、多卧症、精神分裂症、类风湿性关节炎、鼻衄、子宫出血、前列腺炎等病的报告。
近现代有许多老中医应用四逆汤有丰富的经验，值得借鉴。如云南名医吴佩衡临床擅用附子，他认为四逆汤不仅可以回阳救逆，一切阳虚阴寒的病者均可服之，故内科、妇科、儿科诸疾均有用四逆汤的。如以四逆汤合麻*、细辛、二陈汤治疗咳喘；合麻*、细辛、桂枝治疗阳虚齿痛；合桂枝、细辛、苍术、苡仁等治风湿性关节疼痛；合甘姜苓术汤治疗寒湿腰痛；合茵陈蒿、肉桂、五苓散等治疗肝硬化腹水；合瓜蒌薤白汤治疗心痛；合肉桂、木香、吴茱萸、丁香、茯苓等治疗胃痛；合*芪、当归、天麻治疗低血压；加肉桂、阳起石等治疗阳痿、早泄；合麻*、细辛、桂枝、生姜治疗乳腺炎初期；加艾叶、*芪、阿胶治疗子宫出血等。其辨证经验为阴阳辨证十六字诀：阴证：身重恶寒、目瞑嗜卧、声低息短、少气懒言。兼见口润不渴或喜热饮而不多、口气不蒸手。阳证：身轻恶热、张目不眠、声音洪亮、口臭气粗。又兼见烦渴喜冷饮、口气蒸手。其使用四逆汤必以阴证为原则。
再如，四川名医范中林亦是使用四逆汤的高手。从其医案可见，阳虚证的重症肌无力、功能性子宫出血、甲状腺肿大、慢性喉炎、肠伤寒高热、肾盂肾炎、前列腺炎及鼻衄、眩晕、头痛、哮喘等病症均可用四逆汤治疗。其辨证重视舌象，其舌质多淡或淡红、暗淡，舌体胖或有齿痕，舌苔白腻、灰腻、白滑。（《范中林六经辨证医案选》，辽宁科技出版社年版）
四逆汤中的附子有较强*性，其*性主要由乌头碱类生物碱引起的。乌头碱不耐热，若久煎后，乌头碱水解为乌头原碱，其*性可以降低，且有效成分不会破坏。所以四逆汤应久煎，大约1小时以上为宜。若附子的剂量超过30g者，煎煮时间还需要延长。另据报道，干姜、甘草与熟附子共煎，可以使附子的*性大大降低。有人介绍，云南名医吴佩衡用附子，多与干姜、甘草同用，且嘱病家煎药时，先煮沸一锅水，然后入药久煎。这种去*增效的方法可以借鉴。
应当指出，四逆汤中附子、干姜均为辛热之品，纯阳之剂仅宜于阴寒证，若阳热证用此方药，则能导致胸闷烦躁、口干舌燥等证，附子的*性反应也会变得明显。所以，辨清寒热虚实十分重要。在临证虚实难辨、寒热混淆的场合，从辨体质入手，是笔者常用的方法。四逆汤证及其类方证多见于阴寒体质，与*连解*汤条下介绍的阳热体质恰好相反，其特征如下：
外观特征：
形体偏胖，肌肉偏松，皮肤干燥，面色晦暗或暗*、缺乏光泽，或有浮肿貌，目睛无神，精神萎靡，面带倦容，唇色暗淡干枯，舌质胖淡而暗，苔白润，腹肌松软，按之无力。
好发症状：
平时畏寒喜暖，四肢常冷，尤其是下半身冷，易疲倦，好静恶动，大便常稀溏不成形，口不干渴或渴不多饮而喜热饮，小便清长。
手足厥冷是四逆散与四逆汤的共同指征，但方证性质有寒热虚实的不同。鉴别的要点在于：①精神状态不同。四逆散证全身状态比较好，精神较饱满，思维清楚，本方证则精神萎靡，或状若朦胧。②脉象不同。四逆散证的脉虽然细，但弦实有力，本方证则全属虚脉。③舌象不同。四逆散的舌质红或暗红，多坚老，苔干*，而本方证的舌质淡或淡红、暗淡、舌体多胖嫩、苔多白滑或白腻。
大承气汤证有时可见四肢厥冷、脉微弱，与本方证易混淆。但大承气汤证的腹证比较明显，且舌质干红，舌面焦*。再者，大承气汤证便秘，本方多腹胀便溏，泻下物多清稀无臭，可以鉴别。
[1]医院.天津医药通讯，，（11）：1
[]医院.新医药学杂志，4，（3）：
[3]韩新民等.中成药研究，，（）：6
[4]汪万顷.浙江中医杂志，，7（8）：14
[5]北京医学院.北京医学院学报，4，（3）：
拓展阅读
四逆汤
〔原文〕 大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。()
大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。()
伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。()
以上3条论述阴寒盛于内，虚阳亡于外的危重之证。大汗出，如属热迫津泄则汗出后其热当去。今大汗出而热不去者，知属亡阳之汗。阳虚阴盛，虚阳外亡，故并见假热，阳虚阴盛，筋脉失煦，汗出津伤，筋脉失养，故内则腹中挛急，外则四肢疼痛。更见下利、厥逆而恶寒等症，病属脾肾阳虚，阴寒内盛，故以四逆汤急救回阳，阳衰无力鼓动气血运行，故脉来有间歇，出现促脉，与阳盛促脉不同，故辅用灸法，以温阳通脉。
如何理解“伤寒脉促，手足厥逆”？此条之脉促者属阳衰厥逆之脉。因其可用灸法，可见为里虚寒证。伤寒而见手足厥逆、脉促者，当为阳衰阴盛所致。因阳衰不能温暖四肢，则手足厥逆。阳衰则心无所主，气血运行无力，脉来数而无力，而又有间歇现象，亦谓之促脉。些属阳衰之促脉，与阳盛之促不同故用灸法，以温阳通脉。
促脉主阳盛者，如《伤寒论·辨脉法》有“脉来数，时一止，复来者，名曰促。脉阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉”。林云翰云：“阳盛则促，由于阳气偏胜，不能相接于阴，故脉来数而一止”。其脉必促而有力，其证必伴阳盛证候，乃阳邪内盛，阻碍气血运行所致。阳衰阴盛促脉，必脉来急，有间歇，虚而弱，伴手足厥逆、下利等。
〔原文〕 伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。(91)
本条说明表里同病，里虚甚时，当急则治标，先救其里，因此时病人脾肾虚寒，阳气虚衰忌用汗法解表。在用四逆汤回阳之后，里阳恢复，如表证未罢，才可用桂枝汤解表。
〔原文〕 病发热，头痛，脉反沉，若不瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。(9)
本条通过脉反沉，说明病变重心不在表。有表证，脉象应浮。现不见浮脉，反出现沉脉，有可能病已由表入里或兼有里证，不论是哪种情况，均不可单纯汗解。如用表里双解之剂，不效者，当先救其里虚，宜用四逆汤，温阳散寒。
阴盛阳衰四逆汤证〔原文〕少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。(33)
少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。(34)
此两条论述四逆汤证。脉微细是少阴病脉，今见沉脉，是因下利不止，阴寒内盛，虚阳不振所致，病情严重，故当急温之。34条阐述少阴膈上有寒饮与胸中痰实的辨证。饮食入口即吐，属热属实，其热在胸，其实为痰，痰实于胸，故饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐者，是痰涎上阻，胶着于上，欲吐不能出，胸阳被郁，不达四末，故始得之，手足寒。脉弦主邪实，迟主气血阻滞。可用吐法因势利导。若膈上有寒饮，证见干呕，属阳虚不化，当用温药和之，宜四逆汤。
少阴阴盛，阳气衰微。
恶寒倦卧，神疲欲寐，四肢厥冷，舌淡、苔白，脉沉微细。
少阴虚寒与胸中痰实如何辨证？
少阴虚寒与胸中有实邪均可见到饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐的症状。但两者病因病机病性均不相同。少阴虚寒证因脾肾阳虚，不能温阳化饮，导致胸膈以上有寒饮，故其病程长，干呕不能呕，治当温肾阳化寒饮，方用四逆汤，不可用涌吐法；胸中实邪阻滞，胸阳不能四布，因而亦可见到饮入即吐，四肢厥冷，属于实证，病程短，脉弦迟，可用涌吐法，方选瓜蒂散之类，不可用温法。
治法：回阳救逆。
方药：四逆汤：生附子一枚、干姜、炙甘草。
煎服法：以水三升，煮取一升二合，去渣，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。附子生用回阳、制用温阳，生附子有*，临床使用时久煎或改熟附子。常加人参助温阳补气。
1.治疗寒邪入里伤及肾阳，肾阳为一身阳气之根本，能温煦生化五脏六腑阳气。肾阳虚周身虚寒，恶寒倦卧，甚至脉微欲寐者。治疗各种疾病发展到阳虚寒盛的休克期，或因虚脱所致的手足厥冷、心悸气短、脉沉弱者。如用于心肌梗死、心力衰竭、急慢性胃肠炎吐泻过多、或某些急证大汗出而见休克，属亡阳虚脱者。
.清阳实四肢，阳气不得温养四肢厥冷的寒厥证。
3.肾阳虚不能温煦脾阳，“釜底无薪”，故其消化吸收运化水谷精微的功能失职，清阳不升，浊阴不降。病人呕吐不渴，腹痛下利。本方常用于急性胃肠炎、小儿消化不良等剧烈吐泻所引起的末梢循环衰竭。
4.阳气者“精则养神”，阳气充实，精神才能旺盛，肾阳虚，神失所养所致神衰欲寐。阳虚无力鼓动而致脉沉细而微，舌苔白滑。
张志聪：夫元气发原于下，从中上而达于四肢。脉沉乃生气不能从下而中，故用下焦之附子配中焦之炙草、干姜；若中焦为病而生原无恙者，止用理中丸而不必附子矣。后人有附子无干姜则不热，得甘草则性缓之说。此撰不经之语而贻误后昆者也。如当急用附子而先以桂试之者，亦误事匪浅。《伤寒论集注》
阴盛格阳证通脉四逆汤证〔原文〕 少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。()
下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。()
此为少阴阳衰阴盛，虚阳外越之证，较四逆汤证更为严重。四肢厥冷，下利清谷，是阳气大衰，内有真寒所致；其人汗出，反不恶寒，为在内之阴寒，逼迫虚阳外越，而见外假热之象，已成阴阳格拒之势，治疗用通脉四逆汤破阴回阳，通达内外。
阴寒盛于内，虚阳被格于外。
少阴病亡阳的诊断依据是什么？少阴病阴盛阳衰出现下利清谷，四肢厥冷的基础上，出现汗出和发热，就可诊断为亡阳。尤其是汗出可为诊断亡阳的关键。亡阳之汗出，粒大质稀而冷，是因液随气脱，未经阳气蒸化之故。阳气外亡，其势向上，故又多见头汗出而全身无汗。其发热多为低热，身反不恶寒。
通脉四逆汤证与四逆汤证如何鉴别？
两者均属少阴阴盛阳衰证，均可见脉微细，但欲寐，下利清谷，手足厥逆的症状，均采用回阳救逆之法，均用干姜、附子、炙甘草治疗。但四逆汤证以阳衰阴盛为主，无假热或仅有轻度假热症状，治疗用四逆汤原方，证较通脉四逆汤证为轻；通脉四逆汤证为阳衰阴盛重证，病人虚阳外越，阴阳格拒，有明显假热证候，如身反不恶寒，面赤，咽痛，脉微欲绝，治疗在四逆汤的基础上重用干姜、附子，使之兼能通达内外之阳气。
治法：破阴回阳，通达内外。
通脉四逆汤由附子、生姜、炙甘草3味药组成，即四逆汤加大附子、干姜剂量而成，附子用大者一枚，干姜由一两半增至三两，如此则扶阳力大，消阴功显，且具破阴回阳，通达内外，救逆通脉之功，故名通脉四逆汤。通脉四逆汤的主要病因是由于少阴阳衰、阴盛格阳所表现出的寒盛于内、虚阳浮于外的真寒假热证，由于证势重而变化不一，故又多不同的兼证，临床表现较为复杂，临证时需认真审证，详细辨之，凡属少阴病久，脾肾阳虚，阴寒内盛，虚阳格于外的真寒假热证均可加减运用。
1.脾肾阳虚，下利腹痛：脾阳赖肾阳温煦，肾阳虚则无力温暖脾阳，土不治水则为泄泻，故条文首句言“下利清谷”，寒凝气滞则腹痛，条文亦言“或腹痛”。此腹痛泄泻不同于表证未解、协热下利之葛根芩连汤证可见，亦非肠道湿热、肉腐血败之白头翁汤证可见下利脓血，而是由于少阴虚寒，肾阳亏虚为本，肾阳虚不能助脾健运，寒厥下利，因此见下利清谷、腹部冷痛，探病求源，治病求本，故急用大辛大热之附子、干姜以逐寒邪，温肾以达到止泻止痛。
.寒盛于里，格阳于外：发热可见于多种疾病或证候的不同阶段，即可见于实热，亦可见虚热。通脉四逆汤证中的发热是由于寒盛于内而导致的格阳证，属于真寒假热。虽有“身反不恶寒，其人面色赤”，但由于其本质是由于少阴虚寒于内，真阳之气被阴寒所迫而浮散于外，故临证除见到这些热象以外，必见手足厥寒之症，纵使“面赤”，甚至热而汗出，但因为“汗出而厥”，“手足厥逆”，此汗出与四肢厥逆并见，因阴从利而下竭，阳从汗而外脱，阴阳之气不相顺接，故有汗出而厥的危重之候，应排除干扰，识别假象，辨清本质，急用附子、干姜以温肾阳，以散寒通阳。
3.阳气大虚，脉微欲绝：少阴病见“脉沉”，此时已是阳气大虚，阴寒极盛，故“急温之”，“宜四逆汤”，而“下利清谷”后，出现“手足厥逆”，“脉微欲绝”，是为阳气虚极于里，无力鼓动血脉；或见“利止而脉不出”，为阳气大虚，阴液内竭，阴血虚少，脉道失充，或可见脉不出，应急救阳固脱，以防有亡阳之变，此时四逆汤已无法胜任，《内经》曰：“寒淫所胜，平以辛热”，通脉四逆汤因附子、干姜大辛大热，且加大附子、干姜用量，附子用大者一枚，干姜由一两半增至三两，甚至仲景说强人可四两。如此着重助阳，大力驱寒，破阴回阳，交通内外，救逆通脉之功卓著，因此可用于少阴证见“手足厥逆”、“脉微欲绝”或“利止而脉不出”之危重症。
4.阴寒犯胃，胃气上逆：寒邪盛于内，寒邪犯胃而致胃气不降，上逆则见干呕。此上逆之气为寒邪所迫，非单纯降气可治。通脉四逆汤因为其姜、附的辛热之性，热可去寒，故可用于阴寒内盛，寒邪犯胃所引起的胃气上逆之干呕。故临证见到胃气上逆干呕等症时，如辨证属于寒盛于内，则可加减应用。
5.虚阳上浮，郁于咽嗌：足少阴肾经分支可经肺沿喉咙，上至舌根两侧。因此肾经疾病亦可出现咽痛。咽痛可见于临床许多疾病的兼证，可虚可实。虽然临床咽痛较多见阴虚火旺，多用甘寒凉润之药来治疗。但此咽痛因为属寒邪内盛，虚阳上浮，临症除见咽痛外，还应同见里寒盛于内的他症，如下利、脉微、手足厥寒等症。故通脉四逆汤证由于其能用姜、附的辛热之性以去内寒，故可用来治疗寒邪太盛所致的虚阳上浮而导致的咽痛。
尤怡：此寒中少阴，阴盛格阳之证。下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝者，阴盛于内也；身热不恶寒，面色赤者，格阳于外也。真阳之气被阴寒所迫，不安其处，而游散于外，故显诸热象，实非热也。通脉四逆即四逆加干姜一倍，为阴内阳外，脉绝不通，故增辛热以逐寒邪，寒去则阳复反，而脉复出，故曰其脉即出者愈。《伤寒贯珠集·少阴篇》
《金匮要略里的四逆汤证》
呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。
四逆汤方
附子一枚（生用） 干姜一两 半甘草二两（炙）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。
本条论述虚寒呕吐而阴盛格阳的证治。
病人呕吐以后，脉象微弱，小便反而通利，身体微有发热，四肢逆冷的，比较难治，用四逆汤主治。
呕吐而脉微弱无力，为胃气大虚，阴寒上逆；小便复利，指小便清长，主阳气衰微，不能固摄；阴盛于内，格阳于外，故身微热而四肢逆冷。因阴阳有离决之势，故曰难治。方用四逆汤急救回阳救逆。方中附子大热，其性辛燥，回阳救逆，干姜大辛，温中散寒，炙甘草缓中而和内外。
主证：呕吐以后，脉象微弱，小便反而通利，身体微有发热，四肢逆冷。
成因：阴盛于内，格阳于外。
治法：回阳救逆，通达内外。
方药：四逆汤（附子、干姜、炙甘草）。
中医讲究个性化治疗，具体病案具体分析，
转载仅供学习参考
阅读是一种修养，分享是一种美德
猜你还喜欢：
小儿下利（闹肚子）儿童咳嗽不要一味止咳防止孩子腹泻的注意事项甘草干姜汤芍药甘草汤医之以讹传讹者多矣--间歇性跛行案温潜法治疗高血压案中医十大类方——桂枝茯苓丸桂枝茯苓丸治功能性子宫出血案桂枝茯苓丸加大*、牛膝治卵巢囊肿案大柴胡汤合桂枝茯苓丸治咳喘案柴朴汤治咳嗽案《中医十大类方》小柴胡汤柴胡桂枝干姜汤治低热案小柴胡汤治长期低热案小柴胡汤合当归芍药散治月经不调案小柴胡汤合当归芍药散治卡他性中耳炎案葛根汤*连阿胶汤治崩漏案桂枝茯苓丸治功能性子宫出血案白虎加人参汤竟治疗好了梅*？
月经不调中医辨证及常用方药亲的皮肤这些问题，是脾肺二脏在抗议干燥的肌肤，今冬我拿什么来拯救你冬季夜间皮肤瘙痒，小心疥疮另辟捷径治疗皮肤瘙痒案独家感悟：葛根汤证更多“非表证”--强直性脊柱炎案顽固性*褐斑的中医治验你的牙痛老毛病为什么反复发作不除根附子理中汤柴胡桂枝干姜汤加附子治疗口腔溃疡柴胡桂枝干姜汤治口舌生疮案泻心汤合四逆汤治口腔溃疡案慢性鼻炎，鼻窦炎经方医案你每次祛斑效果不如意，原因在这里五苓散治腹泻案桂枝加附子汤合活络效灵丹治膝关节骨质增生案预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇