我们掌握四逆散证一定要从特异性症状去抓，而不是从应用性症状，应用性症状是记不完的。我当时用这个方子的时候，其实都进行了对照鉴别。有胸胁苦满，那是不是大柴胡汤证呢？不会！大柴胡汤证会出现胸胁苦满，是心下痞硬，压上去很硬很硬，但四逆散没有；心下痞也不明显，大便闭结这些都没有，所以就不是大柴胡汤证。那小柴胡汤证呢？小柴胡汤是腺病质，人都是瘦瘦的，要比四逆散证更瘦，四逆散证基于中间；小柴胡证也有心下痞硬，但这个心下痞硬再压下去是没有抵抗力的，还有心烦喜呕、饮食不振，体质上就完全不一样，所以一看也知道不是小柴胡汤证。既然也是胸胁苦满，那柴胡加龙骨牡蛎汤证也要鉴别一下。柴胡加龙骨牡蛎汤证我们讲了，除了胸胁苦满外，还有一种精神症状，如失眠不安、胸满烦惊、肚脐上有好多处的悸动；而四逆散证，腹证上只有两条很硬的棒一样的腹肌条索，这就跟它的名字一样，等于把它的特征都告诉你了。还有柴胡桂枝汤证也是胸胁苦满，不过它有表证，有恶寒怕风，有汗。这样比较之后，最后得出结论，胸胁苦满，加上四肢冷感、腹部弹力中度、腹皮拘急、两条腹直肌显著挛急紧张得像木棍一样，非常的紧，这就是四逆散证。当然鉴别也不仅仅是这样，我这是为了便于大家掌握。当时我没有进一步鉴别，假如还要鉴别的话，就要在脑子里面想一下，各个柴胡剂它都不像，这样就把这个方证决定了。
四逆散证，还有一个很典型的精神神经症状，即心烦不安。小柴胡汤证也有不安、心烦，但是平时胃口不好，腺病质；大柴胡汤证，刚才讲了是胸胁苦满实证，患者筋骨体质，心下痞硬，压上去很硬。
丹栀逍遥散证跟四逆散证非常像，但是丹栀逍遥散证有两个特征，即左边小腹轻度压痛，同时整个腹壁趋于软弱，而四逆散证是腹壁弹力中度以上、手脚偏凉等。如果精神不安的话，还要考虑是不是半夏厚朴汤证呢。半夏厚朴汤证那种咽喉异物感、胸闷胸满很典型，心下动悸这些四逆散证都没有。还有温清饮，温清饮就是四物汤加上*连解*汤，共8味药，其方证也是非常烦躁的，脸上充血、兴奋不安、口腔溃疡、皮肤干燥。温清汤证还有一个最重要的，就是手脚烦热，所以方里有生地。这些四逆散证都没有。
除了上述之外，我们还要进一步鉴别手凉的症状。四逆嘛，手凉也要鉴别。那手凉是不是光是一个四逆散证呢？当然不是。四逆汤证，那就是真的四逆了，除了手脚冰凉外，还有形寒肢冷、疲倦、人蜷卧在床上、脉象特别细微沉，还有经常下利清谷等这些症状，当然跟四逆散证完全不一样。还有当归四逆汤证，也是四逆，也手凉，但其脉象是细小的，同时还有一种所谓的血瘀现象，即整个腹部肚脐以下都有压痛。真武汤证手脚也是冰的，也有腹痛下利，这都与四逆散证非常相似，但是真武汤证还有头晕、腹肌软、心悸亢进，这些可以区别开来。当归芍药散证也有手脚冷的，但是还有贫血貌、脸色苍白、皮肤非常干燥、左边小腹有压痛及压后舒服，根据这些症状就可以鉴别。
总之，从各个角度、各个路口进入方证，逐渐地全面把握这个方证，这样临床上碰到此类病证时，就不会感到惊慌。
这里最重要的是要把握住这个方里的柴胡、芍药这两味药。这个方由三组药基组成，其中柴胡芍药基当然是最重要的。还有枳实芍药基，枳实、芍药就是一个方，《金匮要略》里边的枳实芍药汤治疗妇人腹痛。枳实甘草汤中也有芍药甘草基，主要治疗腹直肌紧张疼痛。现代医学对柴胡、芍药这两味药在方中所起作用的研究认为，它们是互相配合的。
柴胡的功用是疏肝解郁，什么叫疏肝解郁？就是精神状态紧张不安、忧虑，柴胡可以疏解。除此之外，有时候还可以疏通植物神经分配区域的运动机能异常，治疗背部、胸胁部肌肉紧张所造成的膨满感、不适感、黏滞感；对于女性可以治疗痛经，还有乳房胀痛，这些都是通过疏肝解郁来进行调理，达到治疗目标。芍药主要是缓解平滑肌和骨骼肌痉挛，所以既可以治疗非常急的痉挛、腰椎间盘突出时背肌的痉挛，还可以治疗疼痛，也可以松解胆道胆总管的平滑肌、胃黏膜的平滑肌、气管里的平滑肌等，以达到止痛、止咳的目的，而且在柴胡的配合下，其治疗这种神经紧张以及疼痛方面能起到特别好的效果。在《伤寒论》(金匮要略》以及后世方里，有哪些方子是柴胡和芍药在一起用的呢？大家回去可以查查。我们先查康治本，它里边只有50个方子，这样容易查一点。一查就会知道，大柴胡汤就是柴胡、芍药一起用的，起什么作用呢？很明显大柴胡汤证也是胸胁苦满，腹肌紧张、绷急，腹痛。还有柴胡桂枝汤，这个方康治本里没有，可以在宋本里找，其组成也有柴胡、芍药，主治也有肢节烦疼，这个就是骨骼肌的痉挛，所以两味药联合使用。小柴胡汤里没有芍药，所以其主治中涉及痛证的不多。后世的丹栀逍遥散也有柴胡、芍药，它主治什么呢？痛经、乳房胀痛等。这样对照一下，对这个方证的掌握就明确多了。
日本近代有一个汉方家叫山本严，他的著作很多，我在《中医人生》里面讲到他的一篇文章，文章里提到了夜枭证，大家还记得吧？！夜枭证就是在夜里很活跃，晚上越晚越精神，白天想睡。他认为这种体质状态会出现什么情况呢？青少年时病很多，医院，中年以后病越来越少，到了老年体格变得非常好，他把这种病证叫作夜枭证。用什么方子呢？他一般用苓桂术甘汤。所以我每当讲到这个体质状态下的时候，就会提到山本严的这篇文章，这是张丰先生翻译后给我看的。山本严后来写了好多书，自成一个学派，特别对两味药或三味药配在一起所起的作用研究很多，讲得很清楚。他认为把这个搞清楚了，《伤寒论》的核心内容也就清楚了。他讲芍药、甘草主要起解痉作用，治疗平滑肌以及骨骼肌的这种痉挛，还可以治疗胆道平滑肌等中空器官的痉挛和逆蠕动，如胆汁反流就是逆蠕动。中空器官的食道出现逆动，芍药、甘草就起这个治疗作用。枳实、芍药，这是《金匮要略》里面的一个方子，现在一般用枳壳、芍药，芍药是针对这种痉挛，枳壳也一样，它调整中空器官的运动和机能，把中空器官的蠕动加快，从而有助于把一些东西排掉，特别对水停滞在那里的，可以把它排除。枳实和白术配在一起可以排掉停在心下的水，就是对中空器官的运动起增强的作用。他对四逆散是怎么看的呢？我们知道，四逆汤证主要是由于血里边的水分不够，有效血容量不足，造成整个严重的微循环衰竭的这种状态。而四逆散证的那个冷，应该看作是一种热厥，跟白虎汤证、承气汤证所造成的热厥有类似的地方。热厥就是现代医学所讲的感染性休克，严重了就这样。他认为腹部的炎症会引起四肢血管反射性收缩，这个观点讲得非常好。所以他认为四逆散在某一个方面，除了通过外部的治疗以外，还有消炎的作用。
他是一个西医的博士，但其一生却全都用在研究汉方上，他想尽量用现代科学来解释这么好的药物疗效，其一生都是围绕着这个事情来做的。山本严对四逆散形成的研究对我们有帮助。四逆散是怎么组成的呢？芍药甘草汤能够治疗腓肠肌疼痛，后来发现它对整个内脏中空组织的痉挛、腹痛、背痛、肌肉的痛以及内脏的痛都有作用，只是对心肌的疼痛要去掉芍药。后来又发现枳实芍药散，那把它们两个拼起来不是更好吗？枳实的作用就是把上部的一些停滞在中空组织里的一些东西往下排，用传统理论来讲，就是破气的、行气的力量更强了。它跟芍药配在一起，就是一个方，把这两个方加起来，就形成3味药，芍药、枳实、甘草。后来还发现，柴胡也能够对这种疼痛和精神上的忧郁有用，就把柴胡也加上去。这样4味药，就形成了四逆散。现在研究发现，柴胡对于调节人的心理和植物神经有非常大的作用。由此可见，山本严特别喜欢从一个方里面的药组和药基证寻找现代病理学的解释，即临床上一种病证状态在病理学上又是怎么一种状态。他的这个研究工作对我们学习经方是非常有利的。
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