最近，科里转来一个年轻患者Z君，规律夜间上腹痛4年，但反复就诊未果，隐藏在背后的原因是什么呢？让我们一起来看看：
曲折的就诊过程
Z君，年方二十七，平素身强体壮，既往史、个人史、家族史、婚育史无特殊，4年前开始无明显诱因出现上腹痛，每于凌晨4、5点发作，疼痛剧烈至难以入眠，坐起改变体位后可缓解，与进食无关，无发热，无反酸嗳气，无恶心呕吐，无胸闷心慌，小便可，大便稀，日2~6次，伴少许粘液。
曾于年1医院就诊，查胃镜提示：1.糜烂出血性胃炎；2.十二指肠球部糜烂性炎症。予口服雷贝拉唑、替普瑞酮、多潘立酮等治疗后腹痛无明显缓解。
年3月复查胃镜示：1.食管炎；2.糜烂出血性胃炎；3.十二指肠球炎。继予口服抑酸护胃+胃粘膜保护药治疗，症状无明显改善，1月后再次复查胃镜示慢性浅表性胃炎，并进一步查肠镜示溃疡性结肠炎？，用药效果欠佳，医院门诊就诊。
年1月到我院就诊，症状如前，且近半年体重无明显变化，查体：心肺无异常，全腹软，无压痛反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s征（-），肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。
结合患者病史，诊断考虑：1.腹痛查因：溃疡性结肠炎？2.慢性胃炎。治疗上予奥美拉唑抑酸护胃，酒石酸胶体铋保护胃黏膜，复方嗜乳酸杆菌调节菌群，并完善相关检查。
入院后查体液免疫5项：IgA4.44g/L（参考范围0.7~4g/L），CA72-4：10.6U/mL。但血常规、尿常规、大便常规、凝血4项、肝功A8项、空腹血糖、肾功4项、心肌酶3项、血脂4项、胰腺酶2项、血沉、风湿3项、癌胚抗原、甲胎蛋白、CA、CA均未异常，HIV抗体、梅*血清反应素均为阴性，乙肝表面抗体（+），沙门、志贺菌培养未检出沙门菌属和志贺菌属，霍乱弧菌培养未检出O1、O霍乱弧菌。
心电图：窦性心律不齐。肝胆胰脾彩超未见异常。电子胃镜示：浅表性胃炎（II级），HP（+）。结肠镜示：1.阑尾炎？2.乙状结肠、直肠炎。进一步查阑尾彩超示：阑尾区未见明显异常包块。胸片：心肺未见异常。腹平片：胸腰椎曲度异常，小关节紊乱，骶髂关节所示，建议进一步CT检查。
病因居然是它
患者行骶髂关节CT提示：符合强直性脊柱炎骶髂关节II-III期改变（见图1）。
图1骶髂关节CT提示：符合强直性脊柱炎骶髂关节II-III期改变
看到这你能猜到病因吗？
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此时，患者经抑酸护胃等治疗1周，上腹痛症状并无明显缓解，且消化系统相关检查未见明显异常，结合腰骶关节CT结果，遂请风湿科会诊，追问病史，患者诉凌晨规律上腹痛4年，偶有腰背痛，病史亦有4年，腰背痛凌晨明显，活动后可减轻，无足跟痛、无四肢关节肿痛。
查体：脊柱无畸形活动度可，枕墙距0cm，胸廓扩张度正常，Schober试验（-），骨盆挤压试验（-），双下肢「4」字试验（±），后转风湿科就诊，进一步查HLA-B27（+），考虑患者有慢性胃炎病史，初起NSAIDs剂量酌减，予口服塞来昔布mg，qn，治疗1周后患者上腹痛缓解，腰骶部疼痛及晨僵感缓解，医嘱离院。
出院诊断：1.强直性脊柱炎，2.慢性结肠炎，3.慢性胃炎。病例总结
对于持续上腹痛的患者，除了胃肠道、心血管、肿瘤等急重症，我们切不可忘记「无所不能」的风湿性疾病。本病例强直性脊柱炎的诊断颇有巧合的成分，若非消化科医师常规行腹平片检查，或许仍会错过腰骶关节的病变而继续在胃炎的路上越走越偏。
但强直性脊柱炎的并发症中少见因溃结以外的单纯腹痛，本病例中腹痛的机理仍未明确，但NSAIDs治疗有效，仍考虑与强直性脊柱炎相关，不除外腰骶疼痛所致牵涉痛，仍待进一步临床病例的收集探讨。
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