主动脉夹层合并急性腹腔脏器缺血是主动脉夹层中最凶险、也是最难处理的并发症。如何快速诊断识别，及早恢复腹腔脏器血供是治疗成功的关键。
本例患者急性腹痛、黑便起病，迅速进入急性肝肾功能衰竭、电解质紊乱（高钾血症）期。早期诊断、及时对症处理、及早手术并尽可能恢复腹腔脏器供血，患者转危为安。急诊科接诊了一位从外院转诊的30多岁的青年人，急性胸腹痛起病，已经在外院做了电子计算机断层扫描血管成像（CTA）明确了主动脉夹层的诊断。转诊路上患者解了黑便。查体：心率（HR）92次/分，血压（BP）/80mmHg，呼吸（R）22次/分。腹痛症状明显，轻微压痛，无反跳痛，肠鸣音未闻及。双下肢股动脉、足背动脉均没扪及搏动，双下肢皮温稍低，但皮肤颜色尚可。血气分析：K+6.2mmol/L。CTA提示StanfordB型主动脉夹层，胸腹主动脉真腔狭窄，假腔血栓化，腹腔干动脉、肠系膜上动脉真腔接近压闭，其远端显影差，左肾动脉截断不显影，左肾梗死（图1-4，视频1）。患者既往无慢性肾病病史，主动脉夹层引起急性肾功能衰竭，电解质紊乱。图1CTA显示降主动脉夹层，从胸降主动脉起始部起，主动脉真腔血管狭窄，假腔血栓化（红箭头所示）。图2腹主动脉真腔狭窄，假腔血栓化（红箭头所示），腹腔干动脉开口接近闭塞（黑箭头所示），左肾梗死（红星号所示）。图3腹主动脉真腔狭窄，假腔血栓化（黑箭头所示），肠系膜上动脉开口接近闭塞、远端血栓形成（红箭头所示），左肾梗死（红星号所示）。图4腹主动脉真腔狭窄，假腔血栓化（黑箭头所示），肠系膜上动脉远端血栓形成接近闭塞（*箭头所示），左肾动脉闭塞（红箭头所示），左肾梗死（红星号所示）。视频1术前CTA完整视频。本例复杂主动脉夹层合并急性肾功能衰竭、消化道出血、高钾血症，患者在治疗过程中需考虑以下问题及存在的矛盾：1、高钾血症的降钾处理时机和腔内治疗时机选择的矛盾初诊该患者，血钾已达到急诊透析指征。是急诊透析？还是急诊腔内手术？还是边透析边手术？如先透析，主动脉夹层真腔未能及时打开，无法改善腹腔脏器缺血情况，代谢产物及钾的产生速度可能大于透析的清除速度，致使病情进一步恶化。如不透析，先行主动脉夹层腔内治疗，也恐高钾血症引起心跳骤停。鉴于患者循环稳定，先行抢救性透析，迅速将血钾水平降至正常，透析过程中积极术前准备。2、消化道出血和腹腔脏器缺血，在止血和抗凝治疗之间的矛盾手术前就存在这个矛盾。肠系膜上动脉缺血导致胃肠道缺血，引发消化道出血，而腹腔脏器缺血，如抗凝治疗可能加重消化道出血。3、腹部胃肠缺血情况是否需要腹部外科手术干预患者胃肠缺血时间不长，腹部症状体征都不严重，CTA图像上肠管扩张不严重，如能及时开通腹腔干动脉及肠系膜上动脉血管，胃肠缺血应该可以得到缓解。4、下肢缺血是否需要紧急进行床边转流双侧股动脉及足背动脉均没有搏动，但下肢皮温尚可，暂未行转流。经过术前多学科（MDT）评估，制定了急诊床边透析，边透析边完善术前准备，随时准备手术。透析很快将血钾降至正常水平，腔内治疗安排在杂交手术室进行。术前预计到的困难如期而至。胸主动脉支架释放后，远端主动脉真腔并没有打开，腹腔分支血管仍处于缺血状态（图5-7）。图5腹主动脉造影，腹主动脉真腔狭窄，右肾动脉显影（黑箭头所示），左肾动脉及腹腔干动脉不显影，肠系膜上动脉显影弱（*箭头所示）。图6胸主动脉造影，夹层破口位于降主动脉起始部，左锁骨下动脉开口远端1cm处（红箭头所示），胸降主动脉真腔受压（黑箭头所示）。图7支架释放后主动脉造影，胸主动脉真腔较前扩大，但支架远端腹主动脉段真腔仍受压明显（红箭头所示），肠系膜上动脉显影仍不清（黑箭头所示）。于是，进行肠系膜上动脉超选。幸运的是，超选并不困难，肠系膜上动脉造影显示，自近端至远端及其分支显影不佳，肠系膜上动脉缺血在胸主动脉支架植入后未能改善（图8）。于是，在腹腔干动脉开口层面以上再植入一枚支架，同时植入肠系膜上动脉支架。再次进行腹主动脉造影，腹主动脉真腔及肠系膜上动脉显影较前好转（图9）。图8超选进入肠系膜上动脉造影，远端血管显影不佳（红箭头所示），腹腔干动脉开口上方再植入覆膜支架（*箭头所示），同时植入肠系膜上动脉支架（黑箭头所示）。图9腹主动脉造影显示支架末端腹主动脉真腔较前扩大（红箭头所示），肠系膜上动脉血流较前改善（*箭头所示）。麻醉加上手术时间不到2小时，患者术后回监护室再查血钾又上升至7mmol/L以上，再次行床边透析。术后经过透析、禁食、护肝等治疗，经历了急性肝、肾功能不全、消化道出血等并发症，复查CTA，主动脉真腔，腹主动脉段及分支缺血情况好转，肠系膜上动脉支架内血流通畅（图10-14，视频2）。图10复查CTA显示腹主动脉真腔增大（红箭头所示），腹腔干动脉显影正常（黑箭头所示）。图11复查CTA显示腹主动脉真腔增大（黑箭头所示），肠系膜上动脉支架内血流通畅，远端及分支显影正常（红箭头所示）。图12术后CTA三维重建显示腹主动脉真腔恢复，腹腔干动脉（黑箭头所示）、肠系膜上动脉（红箭头所示）、右肾动脉（*箭头所示）血流正常。图13血生化结果显示谷丙转氨酶、肌酐值均一过性上升后恢复正常水平。图14血钾浓度水平通过透析降至正常水平。视频2术后复查CTA视频。本例总结（1）主动脉夹层合并腹腔脏器缺血，病情进展迅速，容易出现肝肾功能衰竭、电解质紊乱，甚至影响循环稳定，早期识别很重要；（2）及早治疗很关键，封闭破口，尽可能恢复腹腔脏器真腔供血是治疗的关键。99%的读者都看了↓↓↓
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专家简介郑智
郑智，华中科技大学同医院心脏大血管外科，副主任医师，德国法兰克福大学医学博士。美国心脏病学院（ACC）国际附属会员；国际血管联盟（IUA）中国分部胸主动脉专业委员会委员；亚洲心血管及胸腔外科学会（ASCVTS）成员；世界华人医师协会(WACD)会员；医院学会血管医学专业委员会委员；中国医药教育协会胸痛专业委员会委员；提出A型主动脉夹层微创腔内治疗及“以医学人文关怀为导向”的主动脉夹层个体化治疗理念，倡导心血管急危重症救治中的“医学创新、人文创新、科普创新”，在国际期刊（SCI）及国内杂志发表医学论文三十余篇。
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：郑智
责任编辑：詹雨刘凤玲
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