▲老昌辉广东省名中医，教授，主任中医师，硕士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二届邓铁涛中医医学奖获得者。从事临床工作40余年，擅长中医为主、中西医结合治疗内科杂病，尤精于诊治肺系疾病。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。邓某，女，时年37岁，于年6月6日初诊。患者2年前始出现经行小腹胀痛，以月经第一、二天为主，月经量少，色暗红，夹血块，排出血块后疼痛减轻，伴乳房胀痛，心烦不得眠，易怒，颧部*褐斑逐渐增多。
主诉：经行小腹胀痛2年。
乳房胀痛，心烦，难入寐，纳可，二便调。末次月经5月11日。舌淡暗尖红，舌底瘀丝，苔*白，脉沉细弦。
中医诊断：经行腹痛。辨证论治：证属气滞血瘀；治以疏肝理气，活血化瘀，方用血府逐瘀汤加味。处方：红花5克，桃仁10克，赤芍15克，生地15克，川芎10克，柴胡10克，枳壳15克，当归10克，桔梗10克，牛膝15克，甘草5克，土鳖虫10克，益母草20克。7剂，日1剂，水煎服。二诊：6月20日
诉月经于6月11日至，下腹隐痛稍减，腰酸、乳房胀痛减，经色暗红，血块减少，月经已净，经后自觉睡眠改善，舌脉同前。改以健脾化湿，舒肝解郁法治疗。7剂，煎服法同前。
三诊：7月4日
考虑月经将至，守初诊方，7剂。
四诊：7月11日
7月10日月经至，经前乳房胀痛轻，下腹隐痛、腰酸较上月减轻，经量增多，血块较上月减少。
嘱其经前一周服药，先后治疗3月，9月再无经行腹痛，察其颧部*褐斑颜色变淡。
辨证思路：经行腹痛之发生，总不离虚、实两端，虚者，“不荣则痛”，即气血亏虚或肝肾亏损；实者，“不通则痛”，即气滞血瘀、寒凝血瘀或湿热瘀阻。老师认为，现代社会工作节奏快，竞争激烈，生活压力大，人们忧思过度，易致肝气郁结，肝失条达，冲任气血瘀滞，经血不利，不通则痛，因此气滞血瘀型的经行腹痛最常见。本案患者经行小腹胀痛，伴乳房胀痛、心烦不寐、易怒、经色暗夹血块，舌暗、舌底瘀丝，脉沉细弦，乃肝郁气滞，瘀阻胞宫。
治疗经验：老师擅用血府逐瘀汤治疗气滞血瘀型之经行腹痛。血府逐瘀汤出自王清任的《医林改错》，主治胸中血瘀证。老师认为，血府逐瘀汤中活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；祛瘀与养血同施，活血而无耗血之虑，行气又无伤阴之弊；升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调，凡一身之气滞血瘀诸证，皆可用之。老师提倡于经前一周开始用药，因势利导，使瘀血随月经而出，较非月经期用药更为有效，一般可连服3-7天，严重者亦可在月经期服用，待经净后再根据脏腑虚实、胞宫的藏泻情况调整用药。
加减法：月经后期，瘀血甚，伴舌下脉络迂曲、血块量多者，加水蛭或土鳖虫破瘀通经；经前痤疮者，加夏枯草、紫花地丁、月季花；颜面*褐斑者，加玫瑰花、月季花；经前咽痛者，合二至丸。
临证体会：经行腹痛一证，相当于现代医学之“痛经”范畴。随着时代的变迁，追名逐利、激烈的竞争、生活的压力，是造成气滞血瘀型痛经居多之原因。痛经的患者，通常还伴有面部痤疮、经前咽痛、感冒等，而且痤疮多出现在面王之下，即鼻尖以下，是“膀胱子处”的反射区，而反观面王之下有痤疮者，大多有痛经等月经不调之证。治疗原发性痛经，西医采用止痛的对症治疗，甚则使用中枢性的止痛药，但依然达不到根治的目的；而对子宫腺肌病、子宫内膜异位症等继发性痛经，只能采用手术治疗。中医治疗的优势在于“求本”，或补虚、或泻实，通过调和气血而获效。血府逐瘀汤治疗痛经，一般坚持连续数月乃至1-2年，原发性痛经可获痊愈，但继发性痛经病程更长，效果亦不如前者。若加水蛭、土鳖虫效果更佳，虽书云其破血逐瘀，但即使经前或经期使用，亦未见有经期延长等副作用，皆瘀去气血自安也。临床发现，血府逐瘀汤不但对经行腹痛有确切疗效，对月经前后诸证亦可获奇效，对长期妇女月经前后的健康调养极有意义，尤其是对中年妇女的*褐斑的消除。■
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