临床病例lNEJM01
16岁，男孩，头痛+腹痛+高血压
（PPGL）
编译：陈康
病例介绍一名16岁男孩因头痛、恶心、呕吐和腹痛入院。
患者既往体健，直到入院前17个月，在一次全地形车(all-terrainvehicle，ATV)事故后，开始每周多次出现头痛和颈部疼痛。两个月后，患者在踢足球时与另一名青少年相撞，头痛和颈部疼痛加剧。疼痛评分设定为0-10分（10分表示最严重的疼痛）。
入院前15个月，医院的儿科诊所接受评估。检查时，脉搏为95次/分钟，血压为/78mmHg。斜方肌区域有轻度压痛。颈椎X光片显示正常。在接下来的15个月中，医院的儿科和神经病学诊所接受随访。处方包括布洛芬、去甲替林、舒马普坦、环苯扎林和地西泮，但头痛未减轻。他接受物理治疗、整脊疗法、按摩治疗和针灸治疗，但症状持续存在。
入院前三个月，头痛发作时开始出现恶心。患者平卧或体力活动时，疼痛加剧，导致管状视力和呕吐；他呕吐后，疼痛可稍缓解。医院的儿科诊所接受了评估。检查时，脉搏为次/分钟，血压为18/80mmHg。在医生的建议下，患者停止参加所有运动。
入院前两天，疼痛加重，将患者从睡眠中唤醒。恶心持续存在，每天呕吐两次。由于这些症状，病人无法上学。他的父医院的儿科诊所。检查时，体温6.8℃，脉搏次/分钟，血压10/64mmHg。身高18.6cm，体重指数BMI7.0kg/m。体格检查正常。做出了混合性偏头痛和紧张性头痛的可能诊断。处方泼尼松、佐米曲普坦和昂丹司琼，然后患者被送回家。
入院当天，患者右侧腹部出现新的剧烈疼痛，将他从睡眠中唤醒。头痛、颈部疼痛和恶心持续存在。医院的急诊科。检查时，患者体温6.8℃，脉搏次/分钟，血压9/16mmHg，呼吸频率18次/分钟，血氧饱和度%，同时通过鼻导管以4升/分钟的速率吸氧。白细胞计数为，80/微升(医院的参考范围为-10，)，乳酸水平为.7mmol升(4mg/分升)；参考范围:0.5至.mmol/升或5-0mg/分升，肌酐水平:1.mg/分升(μmol/升；参考范围:0.6-1.mg/分升或5-μmol/升。心电图(ECG)显示窦性心动过速，心前区导联R波和S波振幅增加，以及非特异性复极异常。1小时后，重复ECG显示异位心房节律伴频发室性早搏，频率为66次/分钟。
静脉注射氢吗啡酮、吗啡、昂丹司琼、甲氧氯普胺和乳酸林格液。开始输注硝酸甘油，收缩压降至14mmhg；停止输注，收缩压升高至1mmHg。静脉注射拉贝洛尔后，收缩压降至9mmHg。开始输注艾司洛尔，医院的儿科重症监护室(PICU)，医院小时后到达。在他到达后不久，停止艾司洛尔输注。
入院时，获得了更多病史。患者几天前玩过彩弹，但不记得胸部或腹部有任何直接外伤。对系统的审查发现存在明显的热不耐受和盗汗。患者有痤疮病史，入院前10个月被诊断为右上叶肺炎。患者生长发育正常，已接种所有常规儿童疫苗。除佐米曲普坦和昂丹司琼外，他的药物包括多西环素和局部维甲酸、克林霉素和过氧化苯甲酰；他没有开始服用最近处方的强的松。没有已知的药物过敏。
病人和他的父母及弟弟住在新英格兰郊区。他在高中表现很好。在近期症状恶化前，他曾参加过足球、篮球和田径运动。他没有吸烟或使用非法药物。他每月喝一两杯含酒精饮料。他的父亲和祖父母患有高血压，他的姨妈患有偏头痛；他的母亲和哥哥都很健康。
检查时，温度为6.6°C，脉搏为16次/分钟，血压为90/44mmHg，呼吸频率为15次/分钟，血氧饱和度为%，同时患者通过鼻插管以4升/分钟的速度吸氧。他显得疲倦、苍白、发汗。他因痛苦而苦恼；他说话简短，经常打嗝。腹部未松解，右上腹及右侧腹有明显压痛，有反跳及守护。皮肤温暖潮湿，存在一些腹股沟色素沉着过度。没有发现咖啡馆的斑点。
表1实验室检查
白细胞计数为7，/微升(该医院的参考范围为4-1，)，乳酸水平为.4mmol升(1mg/分升)；参考范围:0.5-.0mmol升或5-18mg/分升，肌酐水平:1.64mg/分升(μmol/升；参考范围:0.60至1.50mg/分升[5至1μmol/升])，高灵敏度肌钙蛋白T水平:ng升(参考范围:0至14)。其他实验室检测结果见表1。住院第天，尿样分析显示1+血、微量酮、pH值为5.0、比重为1.；尿沉积物的显微镜检查显示鳞状细胞、晶体和粘蛋白，以及每个高倍视野-5个透明管型，每个高倍视野小于10个白细胞，并且没有红细胞。
进一步进行诊断。
鉴别诊断DrKOD医生介绍:这个16岁的男孩表现出的体征和症状有一些重叠的原因。为了首先处理该病例，我将定义当前（前景）问题，即该患者当前表现的特征:高血压急症、头痛和严重腹痛。随后为了建立鉴别诊断，我将考虑背景问题，这些问题是该患者病史的独特特征，可能是导致当前问题的原因:17个月发作性头痛加重史和ECG左心室肥厚证据。通过协调前景问题和背景问题，我将尝试得出正确的诊断。
前景-高血压急症医院就诊，血压为9/16mmHg，并有心肌和肾脏损伤的证据，这些都是高血压急症的表现（OpenAccessEmergMed01;4:85-9）。在儿科人群中，高血压急症的病因因年龄而异。在1-18岁的儿童中，可能的原因包括代谢综合征引起的原发性高血压、肾实质或血管疾病、主动脉缩窄、摄入某些药物或非法物质、颅内肿瘤、库欣综合征、嗜铬细胞瘤和副神经节瘤等内分泌原因以及卟啉症等代谢原因。
在这一点上，是否可以排除其中任何一个实体？肾脏的实质或血管疾病通常会在其他终末器官损伤之前导致慢性高血压。尽管在儿科初级保健诊室可能无法识别高血压，但无证据表明该患者在本次就诊前曾获得异常血压测量值（JAMA;98:-）。此外，未提及尿路感染、不明原因发热、胁部疼痛(本次就诊前)、排尿困难、水肿或腹部杂音病史。由于患者肌酐水平升高，其肾损伤可能为急性。
主动脉缩窄在男性患者中比女性患者更常见，但通常发生在较小年龄。它通常有血管杂音（bruits），可通过检测到腿部的血压测量值低于臂部来预示，在本病例中未具体提及这些发现。
对该患者进行*理学筛查也是谨慎做法。然而，其已知服用的药物列表中未包含任何与高血压急症相关的药物，且其病史并未表明可能摄入了非法物质。
背景-头痛在本次入院前，该患者最具破坏性的症状是发作性头痛，频率和严重程度不断增加。尽管头痛的原因很多，但发作的性质和时间过程以及对治疗的反应有助于确定诊断。
16-18岁的青少年中至少有7%的人有复发性头痛（JChildNeurol;4:56-54）。在儿童中，复发发作性头痛的最常见原因是偏头痛，偏头痛通常与悸动性疼痛有关，并随着活动而加重，从而导致活动回避。第二个最常见的原因是紧张性头痛，通常与主要发生在枕部的弥漫性非搏动性疼痛有关，不会随活动而加重。该患者具有偏头痛和紧张性头痛的特征。然而，在本次入院前的15个月内，患者接受的药物治疗哦通常能有效治疗这些疾病，但患者头痛未减轻，这表明其慢性头痛是由其他原因引起的。
由颅内肿瘤引起的头痛通常是进行性的，导致恶心和呕吐，并与颅内压升高有关，这会导致患者躺下时疼痛加重，患者呕吐后疼痛改善；在该患者中观察到了所有这些特征。然而，颅内肿瘤患者通常至少有一项神经学发现，如视力受损、步态不稳、行为或学习成绩改变或生长受损；这些发现在该患者中均未出现。
慢性创伤后头痛是该患者的一个明显考虑因素，因为他17个月前在ATV事故中受伤，个月后在踢足球时又在一次碰撞中受伤。撞击或脑震荡可导致长期慢性创伤后头痛。最常见的相关症状包括头晕(59%的患者)、疲劳(91%)、对噪音敏感(49%)、易怒、焦虑、失眠和注意力不集中（Cephalalgia;8:1-11）；该患者未报告任何这些症状。此外，大多数慢性创伤后头痛患者在创伤后个月内恢复，仅10-15%的患者在1年时报告有持续性症状。
最后，严重的高血压会导致头痛和颅内压升高。因为该患者有高血压急症和颅内压升高症状，所以不受控制的高血压是其头痛的最可能原因。
协调上述前景和背景在协调主要的前景和背景问题时，会重点介绍可能导致该患者出现高血压急症和头痛的五种情况:
代谢综合征、
库欣综合征、
卟啉症、
甲状腺功能亢进
嗜铬细胞瘤和副神经节瘤。
代谢综合征要获得代谢综合征的诊断，患者必须符合以下五项标准中的三项:中心性肥胖、高血糖、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇水平和高血压（TranslPediatr;6:97-）。该患者患有高血压和高血糖，但不符合其他标准；他BMI在第85个百分位数，符合超重而非肥胖状态。因此，他的高血压急症不是在代谢综合征背景下发生的。库欣综合征库欣综合征是一种多系统疾病，由长期暴露于过量糖皮质激素所致。它与体重增加和高血压有关，并可能导致头痛。引起库欣综合征的异位ACTH瘤导致内脏破裂时，可能会出现重度腹痛，但非常罕见。库欣综合征患儿最常见表现为体重增加，但没有伴随的身高增加（儿童长肉不长个）（EndocrinolMetabClinNorthAm;47:-46）。在这方面，病史仅提供了一个时间点的测量值，但患者不太可能偏离了生长轨迹，因为他处于同龄身高的第90个百分位数。有文献进行预测评分尝试，将骨质疏松、肌萎缩、青紫纹、多血质、瘀斑和背颈脂肪垫确定为库欣综合征的关键发现（FrontEndocrinol(Lausanne);10:-），且该患者中未出现这些表现。卟啉症卟啉症是一种罕见的血红素合成紊乱疾病。与中枢神经系统(CNS)受累(包括头痛)和腹痛有关，可导致高血压和心动过速。然而，其他CNS影响包括烦躁、失眠、幻觉，以及在许多情况下出现的低钠血症，这些表现在该患者中并不存在。症状发作最常见于14至45岁之间，但女性患者比男性患者更常见(4:1)（HepatolCommun;:19-06.）。腹痛往往是主要症状；它通常位于下腹部，是绞痛的性质，并不导致腹膜炎。甲状腺机能亢进甲状腺功能亢进可导致高血压、热不耐受、盗汗和头痛。如果未治疗，甲状腺功能亢进会导致生长加速，体重增加减慢（PediatrRev;6:9-48）；这个病人超重。甲状腺功能亢进还可导致学习成绩差和情绪不稳定，这一表现在该患者中没有出现。其他常见发现包括反射活跃和近端肌无力。尽管本病例中未明确提供神经系统检查的结果，但未提及这些提示甲状腺功能亢进的体征。嗜铬细胞瘤和副神经节瘤嗜铬细胞瘤和副神经节瘤是分别起源于肾上腺髓质和椎旁自主神经节的神经内分泌肿瘤。这些肿瘤可能分泌过多的儿茶酚胺，其症状需要与0多种其他医学疾病进行鉴别（NEnglJMed;81:55-）。该患者出现嗜铬细胞瘤五个典型表现（“五个Hs”）中的四个，患者高血压（hypertension）、头痛（headache）、高血糖（hyperglycemia）和可能的多汗症（hyperhidrosis），但没有代谢亢进（hypermetabolism）。其他发现上述内容已经解决该病例的主要前景和背景问题，并将鉴别诊断缩小至嗜铬细胞瘤，此处协调其余发现与该诊断的关系。
首先，患者对降压治疗有显著反应，给予拉贝洛尔后收缩压降至9mmHg。对联合α-和β-阻断的这种显著反应可表明由过量儿茶酚胺驱动的高血压。
第二，伴有反跳痛和肌卫（guarding）的重度腹痛提示腹膜炎症。肿瘤内出血性梗死、腹膜炎、腹部出血、肠系膜血管闭塞和肠缺血都是嗜铬细胞瘤的表现，可导致腹膜炎症。
第三，有证据表明左心室肥大，%的嗜铬细胞瘤或副神经节瘤患者会出现这种情况（JCardiovascUltrasound;19:76-8）。肌钙蛋白水平升高也经常发生，这是儿茶酚胺驱动的后负荷和心动过速共同作用的结果。嗜中性粒细胞增多可能发生，因此嗜铬细胞瘤可能伪装成感染。
第四，创伤和体力活动后症状的出现不太可能是巧合。众所周知，身体活动、损伤和疼痛都会加重嗜铬细胞瘤症状。
最后一个问题是入院时存在高血糖。随着儿茶酚胺的释放，β-肾上腺素能受体刺激糖异生，α-肾上腺素能受体减少胰岛素释放，可引起高血糖。
总之，所有特征表明该患者最可能的诊断是嗜铬细胞瘤。确定诊断的第一步是进行腹部成像，寻找与嗜铬细胞瘤一致的肾上腺肿瘤。
临床拟诊嗜铬细胞瘤伴高血压急症。
影像学检查图1腹部影像学检查
超声检查显示右肾上腺有异质性肿块(图1A和1B)。CT显示肿块部分增强和周围出血(图1C和1D)。这些影像学特征最符合肾上腺嗜铬细胞瘤。在嗜铬细胞瘤患者中，MRI通常会显示肾上腺肿块，其在T1加权成像上呈低信号，在T加权成像上有非常亮的信号(描述为灯泡征)，但由于出血，结果可能会有所不同。CT和MRI对这些肿瘤的检测灵敏度超过90%，特异性为70-80%（FrontPediatr;5:-）。可通过闪烁扫描1I标记的MIBG(间碘苄基胍)进行功能成像。此外，正电子发射断层扫描和使用68Ga标记的DOTATATE(1，4，7，10-四氮杂环十二烷-1，4，7，10-四乙酸-奥曲肽)进行CT扫描(对这些肿瘤中存在的生长抑素受体具有高亲和力)已显示出对转移性或多灶性疾病的检测具有高灵敏度。
实验室检查表MNs（甲氧基肾上腺素类）、
儿茶酚胺和其他儿茶酚胺代谢产物。
可获得血浆中的游离MNs(甲氧基肾上腺素MN和甲氧基去甲肾上腺素MNs)水平或4小时尿样中MNs，以确定嗜铬细胞瘤的诊断（JClinEndocrinolMetab;99:-）。鉴于高阴性预测值和获取标本的简便性（JAMA00;87:-），一些专家主张将游离MNs血浆水平测定用作一线检测，特别是对于怀疑该诊断可能性高的患者。鉴于嗜铬细胞瘤的发病率较低，可将4小时尿样中分馏甲氧基肾上腺素类MNs的检测用作确认性检测，以排除假阳性结果可能性。尽管4小时尿样中儿茶酚胺及其代谢产物的水平测定是诊断神经母细胞瘤的首选一线检测，但嗜铬细胞瘤患者中也可观察到水平升高（PediatrBloodCancer;48:-）。该患者在住院第1天获得的游离甲氧基肾上腺素的血浆水平升高(表)，4小时尿样中分馏甲氧基肾上腺素类、儿茶酚胺和其他儿茶酚胺代谢产物的水平也升高；这些发现符合嗜铬细胞瘤的诊断。
重症监护管理与手术探讨
DrRWC:该患者面临的主要直接威胁是严重高血压引起的终末器官损害。在无临床恶化的情况下，应逐渐降低高血压，以避免出现相对严重的低血压或血压过度正常化（Stroke01;4:-；CritCare;15(6):R71-R71），这可能会导致缺血性卒中。因此，该患者在住院的前三天接受了钙通道阻滞剂尼卡地平的静脉输注，并通过桡动脉导管在血压监测的指导下进行给药。
值得注意的是，入院前曾担心室上性心动过速可能伴有Wolff-Parkinson-White综合征（小儿预激综合征，房室旁路），且患者接受了β-阻断剂拉贝洛尔和艾司洛尔治疗。这些干预措施导致血压迅速下降，但幸运的是并未导致神经功能改变。在仔细检查心电图后，最终排除了Wolff–Parkinson–White综合征。
患者血压不稳定，特征是高血压经常在服用抗高血压药治疗后收缩压快速下降——提示血管内容量衰竭。液体复苏联合尼卡地平输注可使血压稳定。
患者正在接受初始高血压控制和液体复苏，他被推定为嗜铬细胞瘤，开始使用α-阻断剂进行治疗。酚苄明通常是首选药物，因为其具有非竞争性阻断特性，但其他候选药物包括哌唑嗪、多沙唑嗪和乌拉地尔。缺乏用于指导肾上腺素能阻断方法的随机对照试验数据；一些专家对α-阻断剂的术前使用提出了质疑（JCardiothoracVascAnesth;(1):e11-e1；BrJAnaesth;:18-）。在该患者中，使用酚苄明的治疗在住院第天开始，在进行手术之前的住院第1天停止。
在假定或已知诊断为嗜铬细胞瘤的患者中，禁止单独使用β-受体阻滞剂治疗，因为未对抗的α激动有导致严重高血压的风险。但是，一旦达到α-阻断，如果认为心率加快，则可考虑β-阻断。该患者中建立了充分的α-阻滞的临床证据后，发现其存在相对持续性心动过速，心率为10次/分钟。因此，开始使用拉贝洛尔(一种非选择性α和β受体阻滞剂)进行治疗。术前收缩压范围为10-10，心率范围为90-。
持续腹痛是该患者不适的主要原因，也可能是其高血压的次要原因。腹痛采用氢吗啡酮(通过患者自控镇痛泵)和羟考酮治疗。
在充分实现术前α和β阻滞后，在住院第1天切除肾上腺肿块。
病理讨论图切除标本
对右侧肾上腺以及单独提交的肾周组织和边缘标本进行组织学检查，结果显示存在广泛肿瘤出血，呈zellballen模式，肿瘤细胞排列成小巢状，由纤维血管基质带分隔，这是嗜铬细胞瘤的特征(图)。肿瘤细胞有大量颗粒状细胞质、大小不一的细胞核和可见性不一的核仁。偶见透明小球，这是一项报告的组织学发现，无已知的病理生理学后果。免疫组化染色显示，肿瘤细胞嗜铬粒蛋白CgA和突触素Syn阳性，琥珀酸脱氢酶亚单位SDHB表达保留。总体而言，这些发现与嗜铬细胞瘤的诊断一致，最有可能为自发性发生。没有攻击性生物学行为的形态学证据。
内分泌管理探讨Dr.NS:嗜铬细胞瘤和副神经节瘤是罕见的嗜铬细胞性肿瘤，分别起源于肾上腺髓质和肾上腺外。副神经节瘤分为两类:交感神经副神经节瘤，可沿交感神经链在任何地方发生；副交感神经副神经节瘤，多发生于颈部或颅底，通常起源于颈动脉体。
表根据临床情况管理嗜铬细胞瘤及相关综合征*
临床场景
初始检查
随访
患者有体征和症状(如顽固性高血压、阵发性高血压、心悸、出汗、头痛或甲氧基肾上腺素类（MNs）或儿茶酚胺水平显著升高)
对腹部进行对比增强CT或MRI检查；如果腹部成像结果为阴性，考虑颅底、颈部、胸部和骨盆的MRI检查
获取术后及每年的后肾素水平；如果已经通过保留皮质的手术切除了双侧嗜铬细胞瘤，则进行ACTH刺激试验以确认正常的糖皮质激素分泌功能
患者有意外肾上腺或腹膜后肿块，在未增强CT上衰减值10Hounsfield单位
如果MNs水平明显升高，进行对比增强CT或MRI如果肿块直径10cm或位于肾上腺外，则使用1I标记的MIBG进行闪烁扫描、使用68Ga标记的DOTATATE进行PET-CT扫描或使用FDG进行PET-CT扫描，以查找其他副神经节瘤或转移性疾病
如果已切除嗜铬细胞瘤或副神经节瘤，则在术后测定MNs，然后每年测定一次
患者有致病突变
RET突变
获取MNs、血清降钙素和钙的水平；对腹部进行磁共振成像；如果甲状腺尚未切除，寻求咨询内分泌手术
每年获取MNs、血清降钙素和钙的水平
VHL突变
获得甲氧基肾上腺素类（MNs）水平；对头部、脊髓和腹部进行MRI检查；进行检眼镜检查
每年获取甲氧基肾上腺素类（MNs）水平；对头部、脊髓和腹部进行MRI检查；进行检眼镜检查；如果未发现肿瘤，则每年或年监测一次
SDHA、SDHB或SDHD突变
获得甲氧基肾上腺素类（MNs）水平；对颅底、颈部、胸部、腹膜后和骨盆进行MRI检查，或使用68Ga标记的DOTATATE进行PET-CT检查
每年获取甲氧基肾上腺素类（MNs）水平；如果已切除嗜铬细胞瘤或副神经节瘤，则每年对手术区域进行MRI检查年；每年对颈部、胸部、腹部和骨盆进行一次MRI检查
SDHC或SDHAF突变
获得甲氧基肾上腺素类（MNs）水平；对颅底和颈部进行MRI检查或使用68Ga标记的DOTATATE进行PET-CT检查
如果已切除副神经节瘤或嗜铬细胞瘤，则每年对手术区域进行MRI检查年；每至5年对非手术区域进行一次MRI检查
MAX或TMEM17突变
获得甲氧基肾上腺素类（MNs）水平；进行腹部MRI检查或使用68Ga标记的DOTATATE进行PET-CT检查
每年获取甲氧基肾上腺素类（MNs）水平；如果已切除嗜铬细胞瘤或副神经节瘤，则每年对手术区域进行MRI检查年；每年进行一次腹部MRI检查
1型神经纤维瘤病
获得甲氧基肾上腺素类（MNs）水平
如果出现高血压或临床症状，测量MNs水平
嗜铬细胞瘤或副神经节瘤的治疗通常需要多学科方法，包括遗传检测以评估家族性疾病。嗜铬细胞瘤和副神经节瘤是最常与家族性肿瘤综合征相关的肿瘤；这种关联可能存在于多达40%的病例中。在过去的十年里，在阐明许多家族性肿瘤综合征方面取得了重大进展(表)。确定家族性肿瘤综合征的诊断对患者及其家人都至关重要。应启动适当的长期筛查方案，以尽早检测所有潜在肿瘤，同时最大限度地降低与筛查本身相关的风险，其中可能包括CT等反复复查的辐射暴露，以及心理应激的频繁和重复检测。每种家族性肿瘤综合征都需要不同的方法，新的数据不断出现，改善者我们的理解。需对嗜铬细胞瘤或副神经节瘤患者的所有一级亲属进行基因检测。
随访
DrC:术后，患者恢复相对平稳，未接受抗高血压药物或加压药治疗。术后4天，他从PICU医院楼层，天后出院回家。自肿瘤切除后，游离MNs血浆水平已恢复正常，门诊随访密切监测。
最终诊断嗜铬细胞瘤。
内分泌代谢病疾病
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