腹膜透析置管术主要的并发症有三种：出血、肠穿孔和膀胱穿孔。临床上，即使有明确的操作标准，仍然无法避免并发症的发生。所以，如何避免、及早诊断和管理这些并发症显得非常重要。路易斯安那州立大学的KennethAbreo博士在AJKD上发表了一例腹膜透析置管术后进展性腹痛和低血压的病例。
病例介绍
患者为65岁老年男性，BMI为25kg/m2。既往高血压、2型糖尿病和终末期肾脏病史，3个月前行腹腔镜下胆囊切除术，术后因出血行剖腹探查术。
查体：右上腹可见手术疤痕，愈合良好，左上肢远端可见未成熟的动静脉内瘘，既往非缺血性心肌病，射血分数过低，为缓解心衰症状而结扎内瘘。
通过右侧股静脉的半永久透析管路进行维持性血液透析治疗。但持续顽固性高血压使患者不能耐受血液透析治疗，目前考虑X线透视下行腹膜透析置管术。
实验室检查
白细胞计数8.4×10E9/L，血红蛋白g/L，血小板计数×10E9/L；凝血酶原时间16.2s（正常值11.3~15.2s）；国际标准化比值1.42；血清肌酐umol/L；相应的估算肾小球滤过率为9mL/min/1.73m2（MDRD公式）；血清尿素氮38mg/dL；血清钠mmol/L；血清钾4.4mmol/L；血清氯99mmol/L；血清碳酸氢盐28mmol/L；血糖95mg/dL；血清白蛋白30g/L；
腹部X线结果显示：非梗阻性的肠道气体影，右上象限可以看到胆囊切除术后所留夹子和右侧的股静脉血液透析导管。
腹透置管手术过程
术前一天给予乙二醇通便。术前静脉应用1mg咪达唑仑和50ug芬太尼镇静。在超声波和透视的引导下，通过一个18G钝针进入腹腔，针进入后注射对比剂显示已经进入腹膜腔，之后插入cm长的导丝，应用Seldinger技术插入PD导管，过程顺利，导管末端固定在盆腔（图1）。缓慢滴入1L的生理盐水，顺利流出，患者未诉明显腹痛，临床情况稳定。
9小时后患者出现进展性的恶心呕吐、严重的腹痛和低血压，查体发现腹部柔软，弥散性腹痛。患者转入ICU，给予血管加压药和广谱抗生素，急查血常规示血红蛋白12.4g/dL，白细胞8.35×/mL，血小板计数×/mL。联系外科会诊，同时完善腹部CT扫描。
图1荧光镜图片显示腹膜透析导管位置在腹腔中（直线箭头所指），弯曲箭头所指为右侧股静脉植入的血液透析导管
影像学检查：CT扫描结果显示在导管放置处出现了大量腹膜腔内的气体，伴有软组织聚集，导管的弯曲端固定在腹部右下象限，但翻转到了横结肠的下壁（图2）。在盆腔腹膜腔可以看到少量的液体。
再回顾之前影像学资料，在横结肠处发现了一个环形的对比剂形状（图3B），18G钝针刺穿了肠管，对比剂注射导致了肠道形成了一个环形的对比剂聚集，接着针再一次刺穿了肠管，注射的对比剂显示已经处于肠管外。
图2CT扫描显示腹膜透析导管贯穿了横结肠的下壁A：冠状面扫描:导管贯穿结肠（箭头处）B：矢状面扫描：导管贯穿肠壁（箭头处）
诊断：PD导管贯穿性的横结肠穿孔
临床预后
急行剖腹探查，找到2处PD导管置管引起的横断贯穿性的肠道损伤，少量的腹腔污染伴有大量血性的PD流出物，移除PD导管，修复肠道损伤约5mm，没有发现粘连。术后患者出现了感染性休克，家属放弃了维持性治疗。
病例讨论
空腔脏器（肠道和膀胱）的穿孔是PD置管术的并发症之一。其中肠穿孔的发生率大概在0.7%到2.6%，因这是一个盲插操作，穿孔在很多情况下不易被发现。在置管操作前，应该采取一些降低穿孔发生风险的措施。例如，手术当天用导尿管排空膀胱，事先服用通便药物，依赖超声来引导，也可应用18G霍金斯钝针或维里斯穿刺针来替代锋利的21G微穿刺针等，但即使应用了这些措施，肠穿孔仍然可能发生。
粪性腹膜炎有很高的发病率和死亡率，因此应及早发现肠穿孔。当穿刺针进入腹膜腔，对比剂注射，在X线透视下，对比剂在肠袢间沿着肠外壁扩散（图3B），如果是个局部弥散，表明穿刺针还未进入腹腔（图3A），如果肠壁被刺破，对比剂形状就像小肠粘膜褶皱样弥散，之后因为粪便的存在，会出现中间白色（不透射线）而周围是黑色（透射线）情况。
除此之外，还有可能抽吸出粪便物，或者肠道气体释放的咝咝声，也可以适当抽吸穿刺针后用嗅觉测试。如果以上检查均是阴性但导管仍插入了肠道，那么随着PD液的缓慢滴入，患者会有肠道蠕动或者腹泻的感觉，这是不同于正常置管的患者PD时肠道收到压力的感觉的。除此之外，流出液是有恶臭味的脏液体和透析液排出不畅也有提示作用。但在这个病例里，以上测试都是阴性，因为两次的肠穿孔贯穿了肠道。血性的透析液和持续的术后疼痛可能是仅有的线索。
图3透视下对比剂注射后的形状（腹膜X线片）A：典型的腹膜外层面的对比剂形状（弯曲箭头）B：对比剂沿着肠袢分布（直线箭头）和对比剂在肠袢内（弯曲箭头）C：一例X线透视下对比剂在肠内：穿刺针（*所示）进入肠道，肠壁的扇形边缘（弯曲箭头），肠内不透射线的粪便（直线箭头），在这例患者中，粪便样物质可随着穿刺针的移动被吸出
因既往腹部手术史，该患者有很高的肠穿孔风险，回顾前后，在图3B中对比剂形状（弯曲箭头）被认为是在腹膜腔外的对比剂形状，同时在术中穿孔发生时这个患者也没有回报明显的疼痛，没有出血、带有粪便物等PD回流液，此外患者的PD导管贯穿了肠道，导管的尖端位于骨盆，同时回流液也是清洁而且完全回流，并且在术后早期，这个患者临床情况稳定，因此最初的线索被忽略了。他的病情变化在9小时之后，也提醒我们这种情况也可能是隐匿的。
在这个病例里，如果术者早期察觉，那么有可能会避免最终结局。发现问题后，及时退出穿刺针，肠道休息，早期应用覆盖肠道菌群的抗生素（尤其是革兰氏阴性菌和厌氧菌），那么穿刺引起的小孔会逐渐自愈，在大多数病例中，不需要手术治疗。
参考文献
BowelPerforationDuringPeritonealDialysisCatheterPlacement.AJKD,August,Volume68,Issue2,Pages–编辑
徐德宇
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