投稿、爆料
病史采集一直是医生的基本功，如何直截了当的判断一个医生业务水平能力高低，往往在听他询问病人病情几分钟后便能有个大致了解，而病史采集如何问，问哪些，看似简单，但却暗藏“陷阱”。作为一名刚刚踏入临床的萌新，你是否一直在为往返多次询问病人病情而感到脸红？你是否在为多次询问病人姓名时，他反问你马什么梅而感到崩溃？当你自信满满问完病史，拿好写得满满的小本本打算录入病例，突然发现忘记问其中某一项，这是不是你的日常写照？你是否在深夜暗自懊恼为什么自己不能一次性问完？究其原因，是由于你没有备好一段完整的台词，既然选择当一名演(yi)员(sheng)，没有台词当然寸步难行，为此本平台隆重推出演员的台词本板块（病史采集），替大家排忧解难！（ps：你的小可爱，一名临床技能大赛选手出现了）话不多说先上图！（来自某临床技能特等奖高校问诊评分标准）是的，你没看错，被你小瞧的问诊就是这么繁杂！看到这里是不是在为自己经常落下问诊项目而感到情有可原，这么多，咋背的下，其实问诊也是有深深的“套路”的，比如一般项目，既往史这些每个病人都是一样的问法，只有在问到现病史里面的一些情况的时候才会需要展现你的“演技”，毕竟“疾病”也是一个演员，你演不过它，又如何能战胜它呢！so，台词来了！您好，我是您的接诊医生，现在来了解一下您的病情好吗？（一般项目）请问您叫什么名字，今年多少岁，性别男/女，请问您出生地在哪里？籍贯是哪里?现在住在哪里？请问您受教育程度？职业是什么？您结婚了吗？是什么民族的?(现病史)请问您哪里不舒服？（肚子痛），有多久了？（三天）有加重吗？（一天）您是由于腹痛三天，加重一天来就诊的吗？（主述），请问这个情况是突然发生还是缓慢发生的呢？最开始是三天前吗？您感觉有什么原因吗？（诱因比如受了什么外伤）主要症状特点请问具体是那个部位痛呢，能指给我看一下吗，您感觉是火辣辣的痛还是刀在割一样的痛呢，自己忍受得住吗，一次大概痛多久呢，什么时候疼痛能够缓解一下吗，什么时候会加重吗。最近有没有加重呢，感觉越来越严重或者频率越来越多呢？（病情发展与演变）。伴随症状除了肚子疼，还有没有其他一些症状呢？比如发热，浑身发抖怕冷（寒战）（提示炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病）；比如皮肤眼睛有没有发*（*疸）（可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与*疸）；比如呕吐，反酸水（提示食管胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸嗳气则提示胃十二指肠溃疡或胃炎）；比如拉肚子（提示消化道吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤）；比如上厕所有红色小便（血尿）（可能为泌尿系疾病，如泌尿系结石）；比如痛的晕过去，面色发白出冷汗（休克）（同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂，如肝脾异位妊娠破裂等；无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等；腹腔外疾病如心肌梗死、大叶性肺炎也有腹痛与休克，应特别警惕）。去哪里看过病吗，给您的诊断是什么，做过什么检查、治疗，吃过什么药物吗，是什么药一次吃多少一共吃多久，有效果吗？（诊疗经过）。您起病以来精神体力怎么样，大小便情况怎么样，吃得好睡得好吗，体重有大的变化吗？（既往史）您以前身体健康吗，得过类似疾病或者其他疾病吗，有高血压冠心病糖尿病等慢性病吗，有肝炎结核伤寒等传染病吗，动过手术吗，输过血吗，受过大的外伤吗。个人史您的工作环境和生活环境怎么样，接触过*物吗，去过疫区吗，抽烟喝酒吗，有不洁性生活吗。月经史您第一次月经什么时候，一次来多久，多久来一次，最近一次是什么时候，月经规律吗，有痛经吗，白带正常吗。婚育史您结婚了吗，什么时候结的婚，有小孩吗，第一胎是什么时候。家族史您家里人身体都健康吗，有家族遗传病吗，您父母爱人子女兄弟姐妹都身体健康吗。—Theend—
编辑：何芸熙
来源：杏林苑.医生社群
作者：一名临床技能大赛选手
申明：本文原创，仅供同行交流学习使用，如需转载请联系删除（vx：xly-）
课程目录：系列讲座-自媒体时代各科医疗纠纷处理及预防杏林苑.医生社群
垂直细分一级专业30个、二级专业70个，医生粉丝万
（