例1男，13岁，因“发热伴呕吐5d，腹痛、腹泻2d”于年5月13日以“急性肾功能不全，结缔组织病多脏器功能损害”收入首都医科医院内科病房。
入院查体:T37.3℃，双眼睑水肿，眼睑及颜面部可见红色充血性皮疹，口唇干燥、皲裂，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。腹平坦，腹肌略紧张，全腹压痛明显，无反跳痛，肝、脾肋下未扪及，双肾区叩击痛阳性。心肺等查体未见明显异常。
患儿病初曾有一过性低血压(最低至82/50mmHg)及颜面水肿。患儿既往体健，否认家族性传染病及慢性疾病史。患儿有鼻出血病史，未予检查及治疗。
实验室和辅助检查:血常规示WBC16.0×10^9/L，N0.54，Hbg/L，PLT25×10^9/L，CＲP＜8mg/L，网织红细胞0．。血钾3.35mmol/L)，钠.1mmol/L，氯95.8mmol/L。总蛋白48.5g/L，白蛋白26.4g/L，BUN29.8mmol/L，SCr.2μmol/L，尿酸．8μmol/L，AST.9U/L，ALT61.0U/L，CK-MB33.0U/L。PT16.9s，Fib1.87g/L，余凝血功能正常。血肺炎支原体抗体滴度1：80。尿常规:蛋白3+，潜血3+。心脏彩超:左室内径轻度增大，心包积液(极少量)。腹部B超:双肾肿大，双肾弥漫性实质损害，左肾囊肿，部分系膜及肠壁、双肾肾周软组织水肿，少量腹水。
诊疗经过:入院后予抗感染、止血、抑酸、保护胃肠黏膜和营养心肌治疗。患儿腹痛明显，予对症治疗。入院第3天，患儿出现鼻出血，予按压止血效果不佳，耳鼻喉科行前鼻孔填塞后血止。入院第4天，骨髓穿刺除外血液系统恶性疾病;自身抗体阴性，不支持自身免疫性疾病。
例2男，13岁，因“发热5d，腹痛4d”于年5月9日以“急性胆囊炎”收入外科病房。
入院查体:T38.9℃，精神反应稍弱，痛苦面容。腹部稍膨隆，触诊稍硬，未见胃肠型及蠕动波，全腹可触及压痛及反跳痛，肌紧张(+)，墨菲氏征可疑阳性，腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肝肋下扪及2cm，脾脏未触及。余查体未见明显异常。
实验室和辅助检查:血常规示WBC9.0×10^9/L，N0.40，PLT84×10^9/L，CＲP29mg/L)。血钾3.37mmol/L，钠．9mmol/L。ASTU/L)，ALT90U/L，总蛋白66.3g/L，白蛋白44.8g/L，LDHU/L)，HBDH.2U/L，CK78U/L，CK-MB31U/L，BUN4.61mmol/L，SCr69.9μmol/L，尿酸.3μmol/L，血淀粉酶44U/L，尿淀粉酶U/L。血肺炎支原体抗体1∶。尿常规:蛋白3+，潜血+。心脏彩超:左室内径轻度增大。腹部B超:肝内外胆管轻度扩张，肝内格林森氏鞘增厚，胆囊壁增厚水肿，腔内透声差;双肾实质回声增强，肾包膜下积液，胆囊、胰头周围系膜肿胀结构模糊，中等量腹水;双侧少量胸腔积液。腹腔CT示肝内格林森氏鞘增厚，结肠周围系膜水肿。
诊疗经过:入院后予禁食、胃肠减压、抑酸、抗感染。患儿仍发热，腹痛明显，时有呕吐。入院后第2天肝功能(ASTU/L，ALTU/L、肾功能(BUN9.67mmol/L，Crμmol/L、凝血功能(PT16.4s，APTT99.1s，Fib1.32g/L等指标急剧升高转入我院PICU，给予抗感染，保肝、护心及抑酸和止血对症支持治疗，并予持续血液净化。患儿腹痛逐渐缓解，肝肾功能好转。
例3女，9岁，因“发热伴双眼结膜充血2d”于年9月9日以“肺炎”收入内科病房。患儿半个月前因“重症支原体肺炎、胸腔积液、肝功能损害”在住院治疗。
入院查体:T37.7℃，双眼结膜充血，全身未见皮疹及出血点，咽充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿啰音。余查体未见明显异常。
实验室检查:血常规、血生化及尿常规检查大致正常，CＲP16.4mg/L，血肺炎支原体抗体滴度1∶。
诊疗经过:入院后考虑为支原体肺炎恢复期，不除外合并细菌感染，予抗感染治疗。入院第3天，因患儿持续高热，伴头痛、眼痛，考虑腺病*所致咽-结膜热不能除外，予施保利通片口服、IVIG×2d治疗。入院第4天，患儿仍间断高热，查体见双侧结膜出血，面部及前胸可见出血点，面部、颈部、前胸潮红。
请大家讨论，该患儿最可能的诊断是什么，如何治疗。答案及相应讨论将于明日公布，敬请期待！
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作者：张智晓，刘钢等（首都医科医院感染内科）
来源：中国循证儿科杂志年8月第10卷第4期
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