专家简介
zhuanjiajianjie
郑晓红，女，医院，副主任医师，从事女性不孕症诊治16年。医院、台湾台中医院、医院、首都医科大学、医院医院进修学习。有丰富的治疗不孕症、输卵管梗阻、月经紊乱、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、卵巢早衰、习惯性流产等疾病的临床经验。承担各种妇产科常规及疑难手术，尤其擅长生殖腔镜的微创治疗，如子宫肌瘤、卵巢囊肿、输卵管整形、盆腔子宫内膜异位症、保留生育功能的各类异位妊娠手术、子宫纵膈切除等子宫畸形矫正手术；腹腔镜显微输卵管吻合手术，并有多篇学术论文发表。
1病例摘要
患者31岁，平素月经不规律，5/35-40天，量中，无痛经；结婚5年，正常性生活未避孕未孕。年查HSG提示“左侧输卵管通畅，右侧输卵管间质部梗阻”，B超监排提示“排卵障碍”，男方精液检查“正常”，给予CC促排卵4个周期，卵泡发育好，指导同房，未孕；-9入院行宫腔镜右侧输卵管插管通液术+腹腔镜盆腔粘连分解术+通液术，术后双侧输卵管均通畅，术后给予HMG+HCG促排卵，第2周期促排至月经15天，左侧卵巢20mm成熟卵泡2枚，查血E2：pg/ml，P0.ng/ml，LH37.2mIU/ml，给予HCG单位肌注后指导同房，停经31天测血HCG：mIU/ml，P28.4ng/ml，提示早孕，停经38天出现下腹部胀痛，伴阴道少量褐色出血，停经40天就诊，查B超示：子宫前位，内膜单层厚约0.8cm，宫腔内液性分离1.1cm，右卵巢前方可见中等不均回声包块3.4cm×1.8cm，其内可见无回声区0.6cm×0.4cm，右侧附件区包块内可见少量血流信号；左侧卵巢左前方可见中等不均回声包块2.7cm×1.3cm，其内可见妊娠囊回声0.7cm×0.7cm，左侧附件区包块内可见丰富血流信号，直肠窝内可见非纯液性暗区范围2.6cm×3.0cm×3.0cm，超声印象：双侧输卵管异位妊娠？查血HCG：0mIU/ml,即收入院，查体：T36.5℃P70次/分R18次/分BP/60mmHg心肺（-），腹软，左下腹压痛，反跳痛，移动性浊音阴性。妇检：外阴已婚型，阴道畅，宫颈光滑，举痛（+），子宫前位，稍大，质中，活动可，无压痛，双侧附件区压痛（+），后穹窿穿刺(+)。遂行腹腔镜探查，术中见：直肠窝内积血约ml，子宫后位，孕40天大小，左侧输卵管壶腹部近峡部增粗约3.0cm×1.5cm，表面紫蓝色，无破口，伞端结构正常，右侧输卵管壶腹部增粗约3.0cm×2.0cm，表面紫蓝色，无破口，伞端可见凝血块，探查完毕，考虑双侧输卵管异位妊娠，遂行腹腔镜双侧输卵管开窗取胚术+吻合术+通液术。
首先自左侧输卵管包块系膜内注入稀释后的垂体后叶素，单极自输卵管长轴取纵切口长约0.5cm，剪刀逐层切开浆膜层、黏膜层，可见绒毛及血块组织溢出，钳夹取出组织物，6/0可吸收线间断缝合黏膜层2针，浆膜层连续缝合，同法处理右侧输卵管，右输卵管包块内同样为妊娠组织；术中行输卵管通液，可见美兰液体自双侧输卵管伞端顺利留出，术毕，患者恢复好，术后2天出院，随访HCG下降满意。出院后第3个月患者电话告知自然妊娠，严密随访，确定为宫内妊娠，并于年10月顺产一男婴。
2讨论
异位妊娠发病率1.5%，而临床应用促排卵药物及辅助生殖技术治疗中使用的超促排卵方案可导致多卵泡发育，不仅使多胎妊娠率升高，而且也使异位妊娠发病率增高，对有盆腔手术史患者，妊娠后应尽早排除宫外妊娠，早期诊断首选阴道超声，为无创伤性的检查方法，阴道超声最早可在妊娠第35天观察到异位妊娠图像，对较小病变及未破裂异位妊娠的敏感性高于腹部超声，该患者促排卵成熟2枚卵泡，注射HCG后指导同房，成功妊娠，停经38天出现腹痛及阴道出血，40天查阴道超声提示双侧输卵管异位妊娠可能；治疗上异位妊娠患者多采用切除患侧输卵管，从而降低再次异位妊娠风险，而该患者双侧输卵管同时异位妊娠，且育龄女性，有强烈的自然生育要求，应尽量保留输卵管，故采用腹腔镜输卵管开窗取胚+吻合术。生殖外科医生对保守性的异位妊娠手术，要求术者应具备显微外科的理念，尽量用无创钳钳夹输卵管，在异位妊娠包块内注入稀释的垂体后叶素，可减少出血，开窗时用单极（功率15w）电凝浆膜表面，再用剪刀剪开浆膜及粘膜层，剪刀优于单极电凝，因电凝可造成组织局部缺血，剪刀则可保留更多的浆膜组织；异位妊娠组织有丰富的血流，开窗后应尽量完整取出妊娠物，当妊娠物取出后出血会明显减少，如仍有出血，应在生理盐水冲洗后明确出血点，单极功率15W点状电凝止血，切不可大范围电凝，要保留完整的管腔黏膜及浆膜层；缝合管腔时采用6/0可吸收线，间断缝合2-3针，而浆膜层连续缝合优于间断缝合，可减少结扎线结，使缝合后的输卵管表面更光滑，且浆膜层覆盖更完整，可减少术后输卵管与周围组织粘连。
对于异位妊娠行输卵管开窗术，切不可仅开窗取出妊娠物，因为打开的窗口在恢复过程中往往因为粘连或组织愈合导致输卵管在开窗部位形成闭锁，甚至引起输卵管积水，不仅不能自然妊娠，还可能由于输卵管积水降低辅助生殖妊娠率，所以应在开窗后逐层缝合输卵管，恢复输卵管正常的解剖结构，最大程度使开窗的输卵管能够再次行使运送配子的功能，在实施输卵管异位妊娠手术时，不仅要