病例1：
患者女，29岁，于我院解冻移植1枚囊胚，移植后10天自测HCG阳性，血HCG：73.15mIU/ml，移植后14天血HCG：.69mIU/ml，逐停用保胎药，移植后第16天出现阴道少量流血，第18天血较之前明显增多，血HCG：mIU/ml。超声表现：宫腔内未见明显孕囊回声，右侧输卵管壶腹部可见大小40*18*23mm不均质回声，周边可见彩色血流信号，伞端见大小6*7mm无回声，壁薄光滑，左侧附件区未见明显肿块，盆腔扫见范围36*23mm游离无回声，内见22*2.7mm絮状回声。超声提示：右侧输卵管包块（考虑异位妊娠）右侧输卵管系膜小囊肿盆腔积液（考虑积血）手术：右侧输卵管壶腹部增粗达3cm，表面呈紫蓝色，未见明显破裂口，盆腔见游离积血及血凝块。病理：右侧输卵管妊娠伴出血。病例2：
患者，女，33岁，患者两年前因右侧输卵管妊娠行右侧输卵管取胚术，四个月前行宫腹联合输卵管疏通术，因继发不育于我院行IVF-ET，取卵前3天同房，取卵后停经45天，尚未移植，腹痛加阴道流血入院，血HCG阳性：mUL/ml，经腹联合经阴道超声扫查：宫腔内未见明显孕囊回声。左侧附件区可见24*15*20mm高回声，内见不规则无回声区，肿块边界清晰，肿块内见丰富血流信号，加压与卵巢有相对运动。超声提示：右侧附件区包块（考虑右侧输卵管妊娠）动态扫查：左侧卵巢旁有混合高回声，与卵巢有相对运动，边界清晰，双侧卵巢因促排后可见数个*体，周边可见环状血流信号。患者因促排后双侧卵巢内多个*体，给诊断带来一定困难，但左侧附件区可见一混合回声，用阴超探头轻挤子宫颈、子宫底，加压肿块与卵巢可见相对运动，同时该肿块回声高于卵巢内*体混合回声。该患者促排后，双侧卵巢有多个卵泡和*体，注意一定要警惕卵巢妊娠，所以我们多个切面全面扫查双侧卵巢。手术病理：左侧输卵管壶腹部增粗，内见蜕膜、血凝块及少许滋养细胞。病例3：
患者，女，31岁，停经48天，自测血HCG，现腹痛加阴道少量流血一天入院。超声所见：双侧卵巢结构清晰，右侧附件区卵巢内侧扫见19*18*16mm孕囊样环状高回声，周边探及少许彩色血流信号，内见9*5*7mm不规则孕囊回声，并可见卵*囊、胚芽及心管搏动。盆腔可见少许游离无回声。超声提示：右侧输卵管妊娠，盆腔积液。手术病理：患者行右侧输卵管切除加盆腔粘连松解术，右侧输卵管壶腹部增粗，切开后可见绒毛、血块及滋养细胞。盆腔可见少许积血。相关诊治要点：
异位妊娠：正常情况下受精卵应着床于子宫宫腔内，特殊情况下，受精卵植入子宫腔以外的地方，称异位妊娠或者宫外孕。超过90%的异位妊娠发生在输卵管峡部或壶腹部。一、临床表现：
（一）典型症状：输卵管妊娠典型症状为停经后腹痛及阴道出血。
停经史多为6~8周，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。妊娠包块流产或破裂之前，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感；当包块破裂或流产时，突发一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐等消化道反应。若血液积聚于病变区，表现为下腹痛疼痛。若血液积聚于子宫直肠陷窝时，可出现肛门坠胀感。但需要注意的是，有些患者症状不典型，因此对于有性生活的育龄期女性应高度警惕输卵管妊娠可能。（二）HCG水平
单独的血HCG测定不能用于异位妊娠的诊断，必须结合患者的病史、症状和超声检查综合诊断。临床疑似为异常妊娠者，推荐在第1次血HCG测定后间隔48小时重复血HCG测定（间隔时间不应小于48小时），NICE指南建议48小时后监测血HCG递增超过63%，告知宫内妊娠可能性大，但异位妊娠不除外，建议7~14天后复查妇科超声。48小时后HCG下降＞50%：告知继续妊娠可能性极小，建议2周后复查HCG，同时注意腹痛及阴道出血情况，必要时立即就诊。48小时后HCG下降小于50%或递增小于63%，考虑异位妊娠可能性大，需严密随诊。
二、超声表现:
输卵管妊娠包块分为三种类型：（1）不均质回声包块，这种类型最为常见，包块多呈球形或者长椭圆形，为滋养层组织侵蚀管壁导致输卵管血肿形成所致（病例1）。（2）环状高回声包块，即为一位于宫外输卵管内的空妊娠囊样结构，此型约占所有输卵管妊娠的20%（病例2）。（3）典型妊娠囊（囊内见卵*囊±胚胎±心搏）型，此型约占所有输卵管妊娠的20%（病例3）。此型超声诊断相对容易。
三、诊疗体会：
育龄期女性有停经病史，血HCG阳性，但宫内没有看到孕囊时，一定要注意宫外孕可能性，最好经腹联合经阴道扫查。检查过程注意几点：（1）一般来说大部分输卵管妊娠包块位置与卵巢*体一致。有报道例宫外孕患者，妊娠*体与宫外孕包块同侧例，不同侧16例，剩余部分*体显示不清。检查时首先横切子宫，从宫角外侧开始扫查，左右移动至卵巢周边，注意有时候附件区包块容易移动，病例3患者刚刚检查时肿块显示很清楚，但检查过程中肿块位置变动，显示不清楚，再次挤压通过经阴超纵切子宫向右侧卵巢方向扫查才看到肿块，这时可以抬高臀部，仔细检查，部分患者卵巢位置从阴超看比较深时，腹部超声位置较表浅一点，可以从腹部扫查。
（2）附件区包块要注意与*体相鉴别，一般来说宫外孕包块回声要高于*体回声，同时可以用手挤压或者用探头轻柔适度地推挤，在挤压过程中注意观察附件区包块与卵巢之间是否有相对运动，如果有相互运动，说明肿块位于卵巢外，没有相对运动，就*体可能性大，但也要警惕卵巢的异位妊娠,检查过程中注意观察*体周边环状血流信号。
参考文献：[1].陆琦,王玉东.年美国妇产科医师学会《输卵管妊娠》指南解读[J].中国实用妇科与产科杂,,34(03):-.[2].NICEguideline.Ectopicpregnancyandmiscarriage:diagnosisandinitialmanagement—17April,.[3].ACOGpracticebulletin.ClinicalManagementGuidelinesforObstetrician-Gynecologists.Number,February.[4].王玉东,陆琦.输卵管妊娠诊治的中国专家共识[J].中国实用妇科与产科杂志,,35(07):-.[5]罗萍,*毅华,周穗华,等.经阴道超声对宫外孕时妊娠*体形态与位置的研究[J].中国临床医学影像杂志,,24(03):-.
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