一、病历资料1.现病史患者,女性,28岁。因"同房后下腹痛14h余,伴恶心呕吐"于年5月26日入院。患者平素月经规则,初潮16岁,(5~6)/(30~35)日,量中,无痛经。PMP:-3-24,LMP:-4-29,量同前,就诊当日凌晨00:30同房,00:50突发腹痛,程度剧烈,阵发性加剧,难以忍受,伴恶心,呕吐胃内容物两次,无畏寒高热不适,无腹泻等不适。后腹痛逐渐加剧,遂至本院急诊收治入院。近期该患者饮食睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。2.既往史否认内科急慢性病史,否认手术外伤史,否认肝炎结核病史,否认输血史,否认过敏史。生育史:1-0-1-1,顺产。3.体格检查神志清,精神欠佳,面色苍白,T36.9℃,P次/min,R22次/min,BP86mmHg/54mmHg。腹部尚软,全腹有压痛,伴反跳痛,肌卫(+)。4.妇科检查外阴:已婚式。阴道:通畅,未及血迹。宫颈:中糜,举痛(+)。宫体:前位,常大,形态规则,有压痛,质地软,活动度尚可。附件:右侧附件区增大,压痛明显。左侧附件区未触及包块,有压痛。5.实验室和影像学检查血常规:WBC16.77×10/L,N92.4%,Hb84g/L。CRP0.82mg/L,肝肾功能及血淀粉酶(-)。
尿HCG:阴性。妇科B型超声检查描述:子宫内膜增厚(11mm),右卵巢47mm×43mm×36mm,内部分回声不均匀,其旁见形态不规则不均质等回声区,范围约46mm×34mm×33mm,包绕右卵巢;盆腔积液:子宫直肠窝及子宫前方弱回声区25mm、48mm。超声检查诊断:右附件区等回声,血块?右侧卵巢增大,盆腔积液。后穹窿穿刺抽出4ml暗红色不凝血。二、诊治经过入院后初步诊断:腹腔内出血,*体破裂待排,失血性休克。入院后予告知患者及家属病情,开放静脉,急诊完善术前常规检查:血常规,出凝血系列,定血型及备血,输血前相关检查等;完善术前谈话签字。入院当天完善术前准备及家属谈话后,即刻急诊行全麻下腹腔镜下右卵巢囊肿剥除术。术中见:腹腔内出血ml,子宫前位,常大,右侧卵巢囊性增大,约5cm×4cm,表面见一破口,内见一*体样囊肿,直径约2cm,右侧输卵管及左侧附件外观正常。术中输注RBC4IU,血浆ml;置腹腔引流1根于盆腔。术后予常规抗炎补液等对症治疗,延长抗炎使用时间,并根据患者具体情况对症处理,术后第3天常规伤口换药,并拔除负压引流管。术后病理学检查结果示:"右侧卵巢"*体囊肿伴出血。三、病例分析1.病史特点(1)女性,28岁,因"同房后下腹痛14h余,伴恶心呕吐"来院就诊。(2)否认停经史,无外伤手术史。(3)体检:神清,精神欠佳,面色苍白。P次/min,BP86mmHg/54mmHg。腹部尚软,全腹有压痛,伴反跳痛,肌卫(+)。(4)妇科检查阳性发现:宫体:前位,常大,形态规则,有压痛,质地软,活动度尚可。附件:右侧附件区增大,压痛明显。左侧附件区未触及包块,有压痛。(5)辅助检查:●血常规:WBC16.77×10/L,N92.4%,Hb84g/L。CRP0.82mg/L,肝肾功能及血淀粉酶(-)。●尿HCG阴性。●妇科B型超声检查描述;子宫内膜增厚(11mm),右卵巢47mm×43mm×36mm,内部分回声不均匀,其旁见形态不规则不均质等回声区,范围约46mm×34mm×33mm,包绕右卵巢。盆腔积液:子宫直肠窝及子宫前方弱回声区25mm、48mm。超声检查诊断:右侧附件区等回声,血块?右侧卵巢增大,盆腔积液。●后穹窿穿刺抽出4ml暗红色不凝血。2.诊断与诊断依据(1)诊断:腹腔内出血,右侧卵巢*体破裂,失血性休克。(2)诊断依据:①育龄妇女,处于月经期的*体期;②性生活后出现腹痛;③无明显停经史,尿妊娠试验阴性;④血常规炎性指标升高,Hb低于正常范围;⑤B超检查提示右侧附件等回声,血块?盆腔积液;⑥体检存在腹膜刺激征;⑦妇检右侧附件压痛明显,后穹窿穿刺抽出不凝血。3.鉴别诊断(1)异位妊娠:有停经史,可有腹痛,阴道流血等症状,查体宫体较停经天数略小,宫颈举痛(+),尿妊娠试验阳性,阴超检查可见宫内未见孕囊,患者情况与之不符,故可排除。(2)卵巢囊肿蒂扭转:常见于瘤蒂较长,中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤。典型症状是体位改变后突发一侧下腹剧痛,常伴恶心呕吐甚至休克。双合诊可扪及压痛的肿块,以蒂部最明显。该患者妇检及相关检查与之不符,暂不考虑。四、处理方案及基本依据(1)治疗方案:开放静脉,输液,备血,急诊手术。(2)依据:考虑患者为卵巢*体破裂伴出血,失血性休克,故需紧急开放静脉,输液,备血,并完善术前检查、准备,排除手术禁忌证,急症手术。患者为育龄女性,腹痛前有剧烈活动,根据患者月经周期及末次月经可推知患者正处于*体期。且该患者尿妊娠试验阴性,既往无妇科相关疾病史,体检:腹部压痛、反跳痛、肌卫(+),妇检:宫体压痛,双附件压痛,且右侧附件区压痛明显。妇科B超检查示"右侧附件区等回声,血块?右侧卵巢增大;盆腔积液",后穹窿穿刺抽出不凝血。入院当时面色苍白,精神欠佳,心率增快,血压偏低。血常规血红蛋白量降至84g/L,考虑右侧卵巢*体破裂伴出血,失血性休克。故应紧急开放静脉,输液,备血,完善术前相关检查,排除手术禁忌证,急症行腹腔镜探查术。五、要点与讨论(1)卵巢*体破裂的发患者群为育龄妇女。其发生与月经周期密切相关,月经前期或者月经周期的*体期发生的可能性较大,以月经周期的最后1周发生的可能性最大。(2)有关实验显示,卵巢*体破裂导致的出血量的大小与破口的大小无关,与血管脆性以及基质的弹性有着密切的关系。如果卵巢*体突然受到外力作用的影响,或者静脉血管的回流受到阻碍,或者血肿内部的血压突然增大,都有可能造成卵巢*体的破裂和出血,如剧烈运动和性生活后。(3)卵巢*体破裂的处理:正确的术前诊断是正确处理的前提。①如患者一般情况好,估计内出血量少,无移动性浊音,妊娠试验阴性,可以严密观察,并予以抗炎、止血对症治疗。*体破裂出血多数可以自行停止。②如内出血量多或出血活跃应立即剖宫手术或腹腔镜探查术。术中止血的方法:应将破裂口部位的*体剔除后缝合,并应尽可能吸出腹腔内积存血液。六、思考题卵巢*体破裂常见的临床特征有哪些?2.妊娠期及非妊娠期卵巢*体破裂应与哪些疾病鉴别?3.育龄妇女急性右下腹痛常见病因有哪些?
八、诊疗流程图
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