本文引用格式：彭昱霖，曾施，骆迎春.妊娠子宫嵌顿四例的诊断与治疗[J].中华围产医学杂志,,24(2):-.DOI：10./cma.j.cn--
彭昱霖1,2 曾施2 骆迎春1
1湖南省妇幼保健院超声科，长沙 ；2医院超声科，长沙
通信作者：曾施
Email：shizeng
csu.edu.cn目的 探讨妊娠子宫嵌顿的诊断和治疗。 方法 回顾性纳入年8月至年2月湖南省妇幼保健院收治的4例产前超声提示妊娠子宫嵌顿孕妇。分析其临床表现、诊断难点及处理要点。采用描述性统计分析。 结果 4例孕妇主要症状均为阴道流血或流液，超声检查提示妊娠子宫嵌顿。2例未见阴道后穹隆膨出，1例有后穹隆膨出，1例因孕周小，门诊未进行专科检查。3例在孕晚期诊断，1例在孕14周诊断。结合孕妇孕周、子宫前壁肌层厚度的变化、自身的症状，并给予促胎肺成熟，3例孕妇行择期剖宫产术，皮肤切口取下腹正中直切口，子宫切口取高位横切口，术后新生儿状况良好，孕妇子宫复旧好，腹壁及子宫伤口愈合好；孕14周诊断者胸膝卧位治疗2周，超声提示子宫位置恢复正常，膀胱位置正常。结论 本病临床表现缺乏特异性，有相关症状体征时应联想到本病的可能，并注意与前置胎盘的鉴别诊断及2种情况共存可能。剖宫产时机需要结合多方面因素决定；切口宜选择下腹正中直切口及子宫高位横切口，后者往往需借助解剖标志定位。
妊娠并发症；子宫后倾；子宫疾病；异常扭转
基金项目：湖南省出生缺陷协同防治科技重大专项（SK）；湖南省科技创新计划项目（SK）；湖南省卫生健康委科研计划项目（0951）
妊娠子宫嵌顿是一种罕见的妊娠期并发症，其发病率低。至年1月，国外文献报道共例，而中文文献截至年3月共报道39例。本病的预后与孕周密切相关，一旦漏诊，随着孕周增加，不良预后的风险也随之增加。因此，早发现、早诊断、早治疗是有效预防本病发生严重并发症的关键。湖南省妇幼保健院于年8月至年2月共收治4例妊娠子宫嵌顿孕妇，总结如下。
一、病例资料1.例1：33岁，孕3产0，孕31周+2，因阴道流血3h，外院超声提示边缘性前置胎盘，转诊我院。孕23周+4时，因“不规则腹痛”，在外院接受“硫酸镁”保胎治疗，4d后症状消失出院。出院后偶有腹胀，孕28周+5起自觉尿频、每次尿量减少，但无膀胱饱胀感。自觉胎动可，定期产前检查，未发现其他异常。孕31周+2因阴道流血3h，色鲜红，渗湿1片卫生巾，外院超声诊断边缘性前置胎盘转诊我院。入院后专科检查：胎儿横位，先露高浮，未入盆；宫颈管消失50%，居中，质硬，宫口未开，无后穹隆膨出，但可触及肿块。经腹及经阴道超声检查示：宫体与宫底折叠，宫颈上移、拉长，宫体位于宫颈后方，宫后壁中下段位置达宫颈外口；膀胱位置高，位于宫颈前上方，排尿后未见明显尿潴留；胎盘位于宫底左后壁，下缘距离宫颈内口大于2cm（图1）。诊断：孕31周+2（胎儿大小符合孕周），妊娠子宫嵌顿。定期监测患者子宫前壁肌层厚度并观察症状变化，予地塞米松促胎肺成熟，谨慎保胎至37周+6，行剖宫产术。取下腹部正中直切口，打开腹腔后，见子宫左旋，子宫表面见大量血管，尽量右推子宫，使子宫前壁旋至正前方。横行剪开膀胱子宫返折约10cm，下推膀胱，见子宫下段形成差，取子宫前壁中下部切口，切开肌层深度5mm，感切口处质韧，未切透，故在原切口上方6cm做一新切口，横行切开子宫肌层4cm，进入宫腔。扩大切口至10cm，顺利娩出一g女活婴，1minApgar评分10分。胎儿娩出后，见胎盘附着于子宫后壁下段，下缘距离宫颈内口大于2cm。胎盘完整娩出后，见宫底与后腹膜、肠管、盆底广泛致密粘连，子宫嵌顿于骶岬与耻骨联合之间，无法复位，宫颈与宫体之间呈30°角。术后诊断：妊娠子宫嵌顿。
2.例2：41岁，孕3产2，孕32周+1，因阴道流血5h入院。患者7个月前行体外受精–胚胎移植术，孕期于外院定期产前检查。孕25周时外院超声诊断：完全性前置胎盘，但未见明显症状。孕27周+2时，出现尿频尿急。孕29周+4出现不规则下腹痛及会阴痛、便秘、膀胱饱胀感等。孕32周+1，因无诱因阴道流血5h，色鲜红，如月经量，转诊我院。既往有梅*病史。患者19岁时，医院足月产一男婴；21岁时，于家中自娩一男婴，无产后出血，两儿健存。专科检查：先露头，未入盆，无宫缩；阴道少量红色分泌物，无异味；宫颈前唇长约2cm，后穹隆无膨出，可触及肿块。经腹超声检查示：宫颈较长，宫颈内口位置高，宫后壁中下段位于宫颈后方；膀胱位置高，大部分位于耻骨联合上方，排尿后仍可见较充盈的膀胱（尿潴留）；胎盘位于子宫左后壁，下缘覆盖宫颈内口；脐带与胎盘连接处达胎盘上缘（图2）。诊断：孕32周+1（胎儿双顶径、头围约34周+，腹围、股骨、肱骨符合孕周），妊娠子宫嵌顿，完全性前置胎盘并球拍状胎盘，妊娠合并梅*史。定期超声监测子宫前壁肌层厚度及患者症状变化，予地塞米松促胎肺成熟，谨慎保胎至35周+1，行剖宫产术。取下腹部正中直切口，打开腹腔后见膀胱悬吊较高，锐性及钝性分离粘连，下推膀胱，暴露子宫前壁，探及双侧盆壁、阔韧带上段及子宫前壁近宫底部与大网膜、肠管形成致密肌性粘连，无法探查宫底形态，子宫似后倾状。根据圆韧带根部位置判断取子宫下段横切口，顺利娩出一g女活婴，1minApgar评分10分。胎盘位于子宫左后壁，下缘覆盖宫颈内口。胎盘完整娩出后，暴露子宫发现子宫后屈明显，子宫切口位于子宫下段；盆腹腔粘连致密，后屈子宫无法复位，无法暴露双附件。术后诊断：妊娠子宫嵌顿，完全性前置胎盘并球拍状胎盘，妊娠合并梅*史。
3.例3：27岁，孕2产0，孕33周+2，因阴道流液4h入院。患者孕12周时，我院超声诊断：双角子宫、胎盘低置状态。孕23周+6时，患者出现不规则下腹胀痛、尿频尿急症状，无膀胱饱胀感。孕28周时，出现会阴痛及便秘，此后未见其他明显异常症状。孕33周+2，患者出现无明显诱因阴道大量流液，色清亮，外院急诊给予4mg沙丁胺醇（舒喘灵）口服，地塞米松10mg肌注1次后，到我院急诊就诊。专科检查：阴道内有清亮羊水结晶，无异味；宫颈难触及，后穹隆膨出，可触及巨大肿块；胎头高浮，先露扪不清。经腹超声检查示：胎儿及附属物位于右侧宫腔，宫颈拉长，位于宫体左前方，右侧宫角和宫体折叠，右侧宫角位置低于宫颈内口；左侧宫角向外突出，其内的宫腔线与右侧宫腔相通；膀胱位置高，大部分位于耻骨联合上方，但排尿后未见明显尿潴留（图3）。诊断：双角子宫，孕33周+2（胎儿大小符合孕周），妊娠子宫嵌顿，未足月胎膜早破。定期超声监测子宫前壁肌层厚度及症状变化，予地塞米松促胎肺成熟，谨慎保胎至34周，行剖宫产术。取下腹部正中直切口，打开腹腔后暴露子宫及子宫下段，见下段形成差，子宫右旋。在子宫下段膀胱返折上5cm横行切开子宫肌层2cm，未见宫腔；继续切开其下肌层组织1cm，进入宫腔。扩大切口至10cm，顺利娩出一g女活婴，1minApgar评分10分。胎盘完整娩出后，见切口处肌层较厚。徒手探宫腔，发现宫内一纵隔自子宫底正中将宫腔中上段分为两部分，下段相通，妊娠位于右侧宫腔。子宫外形呈鞍状，宫底部有一深大凹陷。在宫颈上1/4处可见长约1cm的切口，切口处宫颈组织被从前至后部全部切穿。常规消*外阴，见阴道口一个，用窥器打开阴道，见阴道通畅，宫颈一个，光滑，出血少量、未见其他异常。术后诊断：双角子宫，妊娠子宫嵌顿，未足月胎膜早破。
4.例4：29岁，孕1产0，孕14周+6，因同房后阴道流血1d，至我院门诊就诊。患者孕13周+1于我院行颈项透明层（nuchaltranslucency,NT）厚度检查时，经腹超声示子宫后倾后屈位（图4），但超声报告未予以提示，亦未建议患者复查。患者自述孕14周起有尿频，未见其他症状。孕14周+6时，因同房后少量阴道流血1d，粉红色，到我院门诊就诊。门诊未行专科检查。经腹及经阴道超声示：孕14周+6（胎儿大小符合孕周），子宫呈后倾后屈位，折叠于膀胱及宫颈后方，子宫最低点接近宫颈外口处；膀胱位置高悬，大部分位于耻骨联合上方，排尿后未见明显尿潴留（图4）。诊断：孕14周+6（胎儿大小符合孕周），妊娠子宫嵌顿。产科医生嘱患者行胸膝卧位治疗并2周后复查超声。
二、结果例1、2、3剖宫产术后3d复查，超声示子宫复旧好，子宫切口及腹壁伤口愈合好；术后42d复查，超声示子宫大小正常。例4孕17周+2复查，超声示子宫位置恢复正常，宫底进入腹腔，宫颈重回盆腔内，子宫整体呈现宫底在孕妇头侧，宫颈在孕妇尾侧，宫体形态正常，位于宫底和宫颈之间；膀胱位置正常，未见高悬。至发稿时该孕妇已足月顺产，产后超声复查子宫复旧好。
三、讨论1.发生率：非孕期及孕早期子宫后倾后屈位是正常现象，非孕期其发生率可达15%，早孕期的发生率约11%。因持续性的子宫位置异常，在孕14~16周后仍无法离开盆腔，子宫长轴不能向腹腔正常伸展，子宫底向孕妇腹侧、背侧或左右两侧生长，导致子宫局限于骨盆腔内，称为妊娠子宫嵌顿。其中绝大多数情况为妊娠子宫后倾后屈，局限于子宫直肠陷凹。文献报道的妊娠子宫后倾嵌顿的发病率为为1/（~）。本院年8月至年2月总分娩量为人次，发病率为0.06‰。
2.病因：妊娠子宫嵌顿的病因暂不明确，可能的高危因素包括子宫前壁纤维腺瘤、子宫畸形、子宫脱垂、盆腹腔粘连、盆腹腔感染、子宫内膜异位症、骶岬面弧度大等。本研究报告4例患者中，2例存在严重的盆腹腔粘连，1例为双角子宫。辅助生殖技术与妊娠子宫嵌顿的关系尚不明确，但是上述高危因素，如子宫内膜异位症和盆腔感染，也常发生于不孕不育妇女。因此，虽然暂不能把辅助生殖技术作为本病高危因素之一，但通过辅助生殖技术妊娠的患者，若出现腹痛和阴道流血，仍需要排除患本病的可能。
3.临床特点虽然本病发病率低，但一旦漏诊却可能引起严重的后果，如流产、早产、胎死宫内、胎儿生长受限等；阴道分娩可能导致难产、子宫破裂；剖宫产术中可能损伤膀胱、阴道、宫颈等。因此，早发现、早诊断是预防本病严重并发症的关键。
妊娠子宫嵌顿的临床表现缺乏特异性，且与孕周相关。Han等报道的例中，孕晚期诊断45例；国内至年3月报告的39例中，孕晚期诊断3例。较常见的症状包括尿路症状、各种表现的内脏痛、阴道流血、直肠压迫症状等。极少数可无明显症状，直至临产时才发现。本研究的4例患者中，3例首发症状为阴道流血，1例为阴道流液；同时伴有其他非特异表现。产科检查时的体征包括后穹隆触及巨大肿块、宫颈暴露困难和后穹隆膨出等。
4.诊断及鉴别诊断：超声检查是诊断本病的最重要手段。其影像学特点表现为：子宫折叠于膀胱及宫颈后方，宫体在上，宫底在下，宫底可达到甚至低于宫颈外口。宫颈被拉长并被推向腹侧，带动膀胱向上移动，造成膀胱位置高悬。本研究的4例均有典型超声表现，诊断明确。但现有文献对不同孕周的子宫嵌顿进行影像学描述时，多是从膀胱、宫颈、子宫三者的位置关系进行阐述。尚未见针对不同孕周的描述，也未见对嵌顿程度的分类。同时应注意，孕14周之前，子宫后倾后屈是正常现象，无需诊断，但根据本研究例4的经验，建议在超声报告中予以描述。孕14~16周之后，一经发现则倾向于积极诊断。
与超声相比因MRI在具体细节及毗邻器官的扫查方面具有更高的诊断价值，除了能够显示拉长并向孕妇腹侧、头侧移位的宫颈及向背侧折叠的宫体外，变形的膀胱也可作为诊断的线索。当嵌顿子宫的占位效应使膀胱变形时，在矢状面上常可以看到膀胱前壁向腹腔方向拉伸变形，在横断面上则常于耻骨联合上方见新月形的膀胱。
目前，妊娠子宫嵌顿的早期诊断仍然非常困难，原因是多方面的：（1）临床症状多出现在孕12周之后，一般为孕14~16周，且临床表现缺乏特异性，甚至没有明显症状；（2）对具有非特异性腹部不适的孕妇行超声检查时，对子宫、双侧附件整体解剖关系的观察容易被忽视，而仅注意在子宫内容物（胎儿及其附属物）和双侧附件。因此，临床医生遇到相应常见临床表现时，应考虑到本病的可能性；而超声医生则应该严格按照产科筛查的规范全面系统地检查，而不是局限于某一部分。就本研究的4例病例而言，随着诊断经验的积累及产科筛查规范化培训的推行，诊断的孕周显著提前。
妊娠子宫嵌顿的鉴别诊断包括腹腔妊娠、前置胎盘、胎位不正等。特别需要注意的是与前置胎盘的鉴别诊断，鉴别的关键在于寻找宫颈内口的实际位置。因本病的解剖特点，子宫后倾后屈折叠于宫颈后方，可导致原本位于子宫后壁中上段的胎盘显得其下缘接近骨盆的最低点，即正常情况下宫颈内口所在的位置。此时，若超声医生缺乏经验，可能会将其误判为前置胎盘。本报告中例1即发生误诊。另外，还需注意子宫嵌顿与前置胎盘可能共存，如本研究中的例2。此外，对于早孕期发现的子宫后倾后屈位，尽管并非异常，但有可能进展为妊娠子宫嵌顿，需要及时复查。建议超声医生给予详细报告并嘱随诊。
5.处理：大多数妇产科医生对妊娠子宫嵌顿的处理态度是尽早治疗，即一旦确诊，无论有无症状，尽快恢复子宫正常解剖位置。目前，此病尚无特效治疗方法，治疗方法因孕周而异。国内文献报道，孕14周前建议采用胸膝卧位纠正；孕14~20周，优先选择胸膝卧位，无效时推荐手法复位。若孕20周后子宫嵌顿仍无法复位，则需做好剖宫产准备。因本病为罕见的妊娠期并发症，所以剖宫产术相关指南中并未明确提及本病，但孕妇存在严重合并症和并发症时，可以选择剖宫产。
因本病可导致难产、子宫破裂等极严重的后果，且随着孕周的增加其风险亦增加，所以手术时机多不能等到孕39周之后。产科医生需结合子宫前壁肌层厚度的变化、症状，以判断剖宫产术时机，适时促胎肺成熟，做好急诊剖宫产的准备。
剖宫产术中应注意宜取下腹部正中直切口，进入腹腔后，行子宫切口前，应先尽量恢复子宫正常解剖位置。如无法恢复，宜取子宫高位横切口，以避免损伤膀胱、宫颈和阴道。本研究中3例行剖宫产术，均采用了下腹正中直切口及子宫高位横切口，但仍发生2例宫颈损伤，其中1例是宫颈部分损伤，及时更换切口位置后剖宫产术顺利完成；例3则将一部分宫颈在上段从前至后完全切穿；而例2借助子宫圆韧带根部作为指示确定切口位置，因而未损伤宫颈。因此，建议：（1）产科医生可以考虑手术当天嘱患者排尿后，对膀胱、宫颈进行超声定位，标记重要组织器官的体表投影，减少损伤风险；（2）术中仍需寻找可靠的解剖标志进行定位。
妊娠子宫嵌顿患者再次妊娠时，有子宫嵌顿复发的风险，因此应尽早到有诊断本病经验的医疗机构进行定期检查，从而及早发现，并妥善处理。
6.小结：对于妊娠子宫嵌顿这种较为罕见的疾病，其诊断与治疗的关键在于加深对疾病本身的了解。本研究通过报告我院发生的4例病例，从该病的发生率、病因、临床表现、诊断及鉴别诊断、临床处理关键方面予以总结，希望给临床医生提供有益的信息，提高对本病的认识及处理水平。
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