前言
各位麻醉科医师：
原定于10月18日上午9:00-12:00举行的北京医学会麻醉学分会解放*系统病例讨论会，调整为10月25日上午9:00-12:00在北京医学会二层多功能厅线下举办，并同时进行线上直播。
会议信息
病例一：
一例盆腔巨大肿物患者入室后突发意识丧失的抢救处理
病例二：
一例小儿气管拔管困难
病例三：
一例Fournier坏疽患者的麻醉管理
病例四：
一例食管癌患者手术两次严重循环事件的麻醉处理
主办单位：
北京医学会麻醉学分会
协办单位：
西安力邦企业
北京舜力医疗
会议召集人：
医院第一医学中心
米卫东教授
会议主持：
医院第一医学中心
刘艳红教授
医院第三医学中心
徐龙河教授
医院第四医学中心
李萌萌教授
医院第八医学中心
刘秀珍教授
会议时间：
年10月25日
上午9:00-12:00
会议地点：
北京医学会二层多功能厅
腾讯会议平台
继教信息：
本学术活动授予市级1类学分1分（未在北京医学会进行继续教育学分注册的卡无效）
病例一
病例名称：
一例盆腔巨大肿物患者入室后突发意识丧失的抢救处理
病例汇报：
医院第一医学中心麻醉科
李皓
一般情况：
患者，女性，35岁，身高：cm；体重：64kg。主因“尿频半年，下肢肿胀2周”入院；
现病史：
患者1年前无明显诱因出现下腹酸胀，同房时有性交痛，在当地行B超提示：子宫肌瘤，约2x3cm大小，无明显月经改变，无异常阴道排液，曾口服中药治疗数周，后自行停止。半年前逐渐出现尿频，伴腰部酸困，无尿急尿痛，无血尿，无腹泻便秘，未予重视。年5月复查B超发现子宫肌瘤明显增大，2周前出现下肢水肿，活动后加重，与体位无明显关系，遂就诊于我院门诊。
既往史：
12年前患“急性淋巴细胞白血病（M4型）”，规律化疗7个月后，定期复查无明显异常，随诊4年后中断复查。3年前因“胆结石”曾行“腹腔镜下胆囊切除术”。否认高血压、冠心病、糖尿病。其他系统回顾无特殊，否认药物过敏史。否认吸烟史、饮酒史。
术前查体：
生命体征：
T36.5℃
HR74bpm
RR18次/分
Bp/75mmHg
气道评估：
马氏分级II，张口度5cm，颏甲距离6.5cm，颈部活动不受限；
辅助化验检查：
血常规：
淋巴细胞0.41（0.2—0.4）；
嗜酸性粒细胞0.（0.1—0.5）。
其余检查及检验均在正常范围内。
心电图：
窦性心律，T波改变。
超声（妇产）提示：
右附件区囊肿，大小约6.7cm×4.2cm×4.0cm；子宫前位，前壁可见一巨大低回声团块，大小约14.4cm×10.6cm×14cm。
超声（血管）提示：
左侧股总静脉血流呈云雾状、频谱形态异常，考虑盆腔肿物压迫髂静脉所致，双侧股总、股浅、腘静脉和大隐静脉管腔显示清楚，探头加压后管腔消失，未见明确血栓。
临床诊断：
巨大子宫肌瘤；
急性淋巴细胞白血病（M4型）；
胆囊切除术后。
拟行手术：
巨大子宫肌瘤剔除术；
手术前的处理：
因为肿物较大，为了减少出血，所以行子宫动脉栓塞术。回到病房后，患者遵医嘱平卧并制动，同时左侧股动脉处用盐袋加压，防止出血。下午渐渐出现左下肢肿胀，肤色呈青紫色，皮温较对侧稍低。
随后，妇科查凝血结果提示：血浆D-二聚体测定0.8μg/mL↑，又请血管外科会诊。
会诊意见如下：
1.左下肢抬高，嘱患者多饮水；
2.复查髂静脉及下肢静脉超声；完善检查前可先行达肝素钠（iu皮下注射1/12h）预防性抗凝；
3.告知家属抗凝期间潜在出血风险；建议密切监测血常规及D二聚体变化，同时观察下肢体征变化；
4.我科随诊。
遵嘱执行并复查髂静脉及下肢静脉超声无明显血栓形成。
抢救经过：
09:50入手术室输液间输液。
10:03入手术间，核对完毕后。
10:05过手术床上时，患者突然出现意识丧失，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐。立即抬下颌，给予面罩加压给氧，患者呼吸道通畅，连接心电监护，同时呼叫上级医生。患者抽搐时间大约2分钟；又过2分钟后，意识恢复，患者瞳孔散大约7mm。此时，监护仪显示HR次／分，ST段压低-4.2mv左右，BP/mmHg，SpO%—%。随后患者处于低血压状态70-80/40-50mmHg之间，间断交替静注去氧肾上腺素和多巴胺后仍不见起色，随之同时泵入去氧肾上腺素（ug/ml）和多巴胺（60m/gml），同时四肢湿冷，并且患者诉口渴。根据患者的临床表现，除泵入升压药的同时，我们积极补液，并且穿刺动脉，开放大静脉。经胸壁超声检查提示患者心率快、心室腔容积小、心肌收缩乏力，但心肌运动协调一致。
12:30患者开始出现烦躁；同时，HR由次／分下降至90次／分，SpO2渐渐降低至90%，并出现了心律不齐。
12:54患者精神状态极差，经与患者家属沟通后，决定给予气管插管。
12:56患者意识再次丧失，面色紫绀，四肢抽搐，牙关紧闭，遂给予麻药，气管插管建立人工气道。血压最低29/24,心率最低34次/分，给予心血管活性药物效果不佳。经过积极处理15:40患者带管回监护室。
术后转归：
患者在一周后行经腹子宫肌瘤剔除术，术后20天顺利出院。
讨论：
1、患者入室后两次意识丧失伴循环障碍的原因以及鉴别诊断？
2、患者第一次意识恢复后，我们应该完善哪些检查以及改进哪些麻醉处理措施？
病例二
病例名称：
一例小儿气管拔管困难
病例汇报：
医院第三医学中心
姜伟
一般情况：
患儿女、18个月、80cm,11kg
病例主诉：
发现左颈部包块4月余，逐渐增大伴声音嘶哑1月余。
现病史：
年04月中旬（患儿半岁），家属无意中发现患儿双眼不等大，左眼略小，伴出汗时，左侧额头无汗，但患儿不伴其他不适，家属则未予重视。
年11月28日患儿因摔跤后，家属发现患儿左颈部有一包块，约鸡蛋*大小，质韧，不伴发热、压痛，医院行B超检查，家长诉结果示：左颈部淋巴结肿大；给予“头孢类抗生素”静点，连续5天，左颈部包块无明显缩小，但质地较前变软。
年01月患儿咳嗽，有痰咳不出，无发热、流涕、打喷嚏、腹痛、腹泻，医院，行胸片检查示，“肺炎”；给予“甲强龙，头孢咪诺”输液治疗10天，咳嗽基本缓解。半月后患儿无明显诱因出现喘息，再次医院，行B超检查示：左颈部淋巴结肿大。给予口服抗生素及雾化治疗，喘息无明显缓解。后转诊至北京医院，行中药口服调理2月，喘息症状缓解，左颈部包块仍无缩小。
近1月来，家属发现患儿左颈部包块逐渐增大，并出现声音嘶哑，哭闹时明显。于年04月14医院行胸片检查示上纵膈增宽，左上纵膈致密，边缘形态欠规则，气管略受压弧形向右移位；肺内少许实变；行颈部软组织B超检查提示：颈胸段椎体左旁神经母细胞瘤，并颈部淋巴结转移。
既往史：
既往无无手术史，无过敏史
诊断：
左侧颈部肿物性质待查神经母细胞瘤？
拟施手术：
拟行中心输液港置入术
术前检查：
体格检查：T:36.3℃HR:次/分R:19次/分BP:93/63mmHg
气道评估：（—）
双肺呼吸音清，对称
NYHA心功能分级I级
ASA分级2
实验室检查：
全血细胞计数+5分类检测（年4月23日本院）：血红蛋白Hbg/L,WBC10.35*/L,NEUT2.25*/L,中性粒21.8%↓,RBC4.48*/L,HCT34.2%,PLT*/L，单核细胞4.5%，嗜酸细胞2.1%
血生化：
ALT谷丙12IU/L,AST谷草31IU/L,GGT转肽酶13IU/L,ALP碱性磷酸酶96IU/L,TP总蛋白60.6g/L（60-85）,ALB白蛋白39.0g/L（35-55）,Cr肌酐20umol/L↓（27-）Urea尿素2mmol/LUa尿酸umol/L（-），GLU葡萄糖5.55mmol/LK4.8mmol/LCa2.33mmol/L
凝血功能：（—）
心电图:
窦性心律过速，儿童正常心电图
影像学及其他检查：
（-04-14医院）胸正位片示：
两肺纹理增多，模糊，两肺内带见少许条片影，肺门略模糊，上纵膈增宽，左上纵膈致密，边缘形态欠规则，气管略受压弧形向右移位，心影略丰满（卧位），双隔（-）。
印象：
上纵膈增宽，左上纵膈致密，边缘形态欠规则，气管略受压弧形向右移位；肺内少许实变；请结合临床，建议CT进一步检查协诊。
（-04-14医院）颈部软组织影像表现示：颈胸段椎体左旁可见巨大实质包块，上下径10cm，颈部横切面较大处：6.0×3.7cm，纵膈横切较大处：7.4×6.4cm，其上缘达颈总动脉分叉处，往下向纵膈延至肺主动脉水平，部分向锁骨深方延伸至锁骨下方软组织包绕锁骨下动脉起始段，推挤左颈总动脉，甲状腺及气管向右侧推移，未见明确气管狭窄；瘤灶边缘清晰，呈多结节堆积状，其内散在点状、小结节状钙化；左颈总动脉贴瘤边缘行走。瘤灶深方可见向部分椎间孔延伸；瘤灶上缘可见多个结节，大者2.9×2.1×1.9cm，内多发小结节状强回声。瘤灶与甲状腺、胸腺分界尚清晰。
印象：
颈胸段椎体左旁神经母细胞瘤，并颈部淋巴结转移。
麻醉前入室评估：
术前一般情况可，化验检查大致正常，CT显示左侧颈部肿物，气管略受压右偏，观察患儿左侧颈部肿物，左侧颈部可触及一肿块，约8*9cm，质韧，无压痛，局部皮温不高，可见静脉充盈，活动度差，与周围组织粘连。
麻醉实施：
患儿入室哭闹，哭闹时有喘鸣音，不明显，给予丙泊酚后呼吸平稳，未觉呼吸受限。
做好麻醉前准备。入室吸纯氧氧合%，心电监护无创血压BP:95/65mmHg，HR:次/分。开放外周静脉
诱导给药（18:20）丙泊芬2mg舒芬太尼2ug顺式阿曲库铵1mg
气管插管（18:25）:
诱导后2min可视喉镜下气管插管顺利
维持给药：
丙泊酚2ml/h瑞芬太尼2ml/h
手术中及术后麻醉苏醒情况：
术中麻醉平稳，行右侧颈内静脉穿刺时失败，用B超观察后右侧颈内静脉明显右偏，后行右侧锁骨下静脉穿刺，输液港套管置入困难，输液港置入失败，最后保留右锁骨下静脉置管。
术后苏醒：
患儿清醒后呼吸良好，决定拔出气管插管，拔出气管插管后血氧慢慢降低，给予面罩给氧恢复正常范围，患儿哭闹，喘鸣音明显，观察呼吸受限，血氧再次降低。观察情况后决定再次行气管插管，插管后给予丙泊酚镇静，呼吸良好，血氧正常。观察半小时后与外科医生及患者家属协商为确保患儿安全带管前往ICU。
4-24于ICU再次尝试拔除气管插管，血氧依然不能维持，患儿呼吸困难，遂又插入气管插管，于当日下午转回儿科。
4-26行第一次化疗
5-02气管插管后第9天，晚间患儿自行拔除气管插管，呼吸困难，三凹症，行抢救气管插管，后转好
5-16第二次化疗
5-29左侧颈胸部扫查，双侧颈部扫查，可见多个低回声结节，大者约5.2*2.8cm，边界不清晰，形态不规整，呈融合状，“淋巴门”结构消失。CDFI示其内可探及血流信号。颈部肌层组织回声不均，纹理紊乱。右侧颈部可见一大小约1.2*0.5cm，形态规整，边界清晰，“淋巴门”结构消失，CDFI可见血流信号。超声提示：1.左侧颈部不均质低回声包块，考虑转移灶2.双侧颈部多发肿大淋巴结。
6-04气管插管后第42天，患儿自行拔除气管插管，血氧良好，无呼吸困难。
术后转归：
术后第43天，患者一般情况好，出院。
讨论：
1、该患儿拔管困难的原因是什么？
2、婴幼儿术后拔管的指征是什么？有哪些注意事项？
病例三
病例名称：
一例Fournier坏疽患者的麻醉管理
病例汇报：
医院第四医学中心
解群
一般情况：
患者贾某某，57岁，男性，身高cm，体重90kg，主因“会阴部及臀部感染1周”入院。
现病史：
于1周前自觉肛周附近不适，伴胀痛，3天前患者肛周肿胀加重，右臀部出现红肿，医院给予静脉输注抗感染药物应用，疼痛逐渐加重，红肿范围较前增加，为求进一步诊治于9月14日14:50以“Fournier坏疽”为诊断收入我院。
既往史：
糖尿病，房颤。
体格检查及辅助检查：
T36.3℃，HR次/分，RR20次/分，BP80-/40-75mmHg，体重90kg，身高cm，BMI29.05。
专科检查：
右侧臀部及会阴部可见大面积皮肤及皮下软组织感染，皮肤红肿，触痛感明显，部分皮肤可见散在水泡形成。
辅助检查：
ECG：异位心率、心房颤动、ST-T改变（下壁、前侧壁）、心房率≥次/分，心室率次/分；
心脏彩超示右心及左房增大、三尖瓣大量反流、二尖瓣少量反流，主动脉瓣钙化，左室收缩功能未见明显异常（EF值62%），心律不齐。
胸片示双肺炎症、心影增大、主动脉硬化。
实验室检查：
9月14日血常规：WBC16.7×g/L↑，血生化：血糖10.41mmol/L↑，钾3.04mmol/L↓，钠mmol/L↓，氯87mmol/L↓；糖化血红蛋白9.1↑；BNPpg/ml↑。
入院诊断：
Fournier坏疽，II型糖尿病，房颤，慢性心功能衰竭（心功能II级），低蛋白血症，电解质紊乱
拟行手术：
1、会阴部扩创术
2、乙状结肠造瘘、会阴部清创负压吸引术。
麻醉过程：
9月16日
10:00入室面罩吸纯氧5L/min氧合%，连接三导联心电图，示房颤，心室率次/分，连接外周静脉，甲强龙80mg静滴，壶入氟比洛芬酯mg，进行桡动脉穿刺置管，中心静脉压29cmH2O。
10:40诱导给药：咪唑安定3mg，舒芬太尼10+5+5μg分次壶入，依托咪酯14mg，顺苯磺酸阿曲库铵20mg，血压心率未见明显波动，可视喉镜下置入7.5#气管导管，、以1%七氟醚、丙泊酚30mg/h、瑞芬太尼20μg/h维持，
11:00AM手术开始，
11:40AM手术结束，手术时间持续40min，手术结束前给予舒芬太尼10μg，顺苯磺酸阿曲库铵5mg，带气管导管送至ICU。术中入量乳酸钠林格氏液0ml，生理盐水ml，钠钾镁葡萄糖ml，总入量0ml，出血10ml，尿量50ml，总出量60ml。
入ICU后，心室率-次/分，持续低血压70-90/40-60mmHg，
13:04行床旁心脏彩超检查示右心增大，左房增大，三尖瓣大量反流，二尖瓣少量反流，下腔静脉26mm，变异度差，左室收缩功能重度减低（EF30%），心律不齐。给予胺碘酮持续泵入，心率降至70-次/分，血压不稳，给予间羟胺泵入。20:03行床旁心脏彩超检查示左室壁运动减弱，右心增大，左房增大，室间隔略厚，三尖瓣大量反流，二尖瓣少量反流，左室收缩功能重度减低EF33%，心律不齐。请心内科会诊协助治疗。
9月17日
16:00行床旁心脏彩超检查示室间隔运动减弱，双方增大，右室饱满，室间隔略厚，主动脉瓣钙化，二、三尖瓣少量反流，下腔静脉28mm（下腔静脉塌陷率18%），左心收缩功能轻度减低EF48%，心律不齐。
9月20日
11:30行床旁心脏彩超检查示双房增大，室间隔略厚，主动脉瓣钙化、少量反流，下腔静脉25mm，左心收缩功能未见异常EF57%。
9月23日行第二次手术“乙状结肠造瘘、会阴部清创负压吸引术”。
13:17带气管导管入手术室，连接麻醉机2L/min纯氧通气，13:26行桡动脉穿刺置管，有创动脉压/70mmHg，13：28麻醉诱导，咪唑安定3mg，舒芬太尼10μg，依托咪酯6mg，维库溴铵8mg，瑞芬太尼20μg/h，丙泊酚50mg/h，七氟醚1%吸入，右美托咪定40μg/h泵注。
14:00手术开始，
17:30手术结束，共3h30min。术中入量乳酸钠林格氏液0ml，生理盐水ml，万汶ml，总入量0ml，出血50ml，尿量ml，总出量ml。术毕带气管导管回ICU。
9月24日
14:30床旁心脏彩超示双房增大，室间隔略厚，主动脉瓣钙化、少量反流，二、三尖瓣少量反流，下腔静脉增宽，左心收缩功能未见异常EF56%，心律不齐。
术后转归：
循环基本稳定，左室收缩功能未见异常，存在严重的肺部感染，仍在ICU治疗。
讨论：
1、如何评估此患者术前的心功能状态？
2、此例患者首次手术后心衰的原因？
3、首次手术中麻醉管理有哪些可改进的方面？
4、房颤合并感染性休克的麻醉管理要点。
病例四
病例名称：
一例食管癌患者手术两次严重循环事件的麻醉处理
病例汇报:
医院第八医学中心
孙磊
一般情况:
患者男性，50岁，身高cm，体重68kg，主因“诊断食管恶性肿瘤1个半月余”入院；
现病史:
患者于年7月05医院诊断为食管中下段占位。
7月10日病理回报：食管鳞状细胞癌。
7月13日入我院拟手术，术前PET-CT回报：上纵隔气管旁右侧淋巴结转移。行新辅助化疗及新辅助免疫治疗。
8月07日入院再行新辅助化疗及新辅助免疫治疗一周期，
8月28日拟手术治疗，收入我院胸外科。
既往史:
否认高血压，糖尿病，冠心病等其他病史，否认药物食物过敏史
入院查体：
患者神清，双肺呼吸音清，腹软，双下肢无水肿。屏气试验：30s
专科评估：气道评估：头颈活动可，张口度3横指，甲颏距大于三横指，Mallampti分级I级，ASA:I级
辅助检查：
血常规:PLT:*10^9/L余正常
血生化（-）
凝血（-）
心电图：窦性心律，不完全右束支传导阻滞？心率：65bpm
心脏超声：二、三尖瓣返流（少量），左室舒张功能减低EF：63%
胸部CT：右肺上叶磨玻璃密度斑片影，较前片大致相仿,符合食管占位征象
临床诊断：
食管鳞状细胞癌
拟行手术：
左侧开胸食管癌切除，胃食管胸腔内弓上吻合术
麻醉管理：
入室开放静脉，局麻下行左侧桡动脉穿刺置管
监护：
脉氧饱和度、心电图、有创血压、BIS、ETCO2。
诱导：
充分去氮给氧，咪达唑仑3mg，丙泊酚80mg，顺苯磺酸阿曲库铵15mg，舒芬30ug分次静注，顺序诱导，气管内表面麻醉后插入39F双腔气管导管，过程顺利。诱导过程中循环波动于-/70-90mmHg。
维持：
七氟醚1-2%吸入，丙泊酚3mg/kg.h、瑞芬0.1-0.2ug/kg.min、右美0.4ug/kg.h静脉泵注，间断静脉注射舒芬，顺苯磺酸阿曲库铵。
手术经过：
首先分离出食管下端至食管肿瘤上缘约5cm，切开膈肌，游离胃体，将胃切割呈管状，离断食管，切除肿瘤，将管状胃与食管断端于主动脉弓上无张力吻合。关闭膈肌，准备放置胸腔闭式引流管，关闭胸腔。
术中患者生命体征平稳：ABP：-/60-80mmHg,HR:55-70bpm,单肺通气SPO2:95-99%.
关闭膈肌后查动脉血气：PH：7.34；PCO2:40；PO2:；K+:4.1；Ca2+:1.33；Lac:2.1；BE:-3.9；Thbc:
关闭膈肌后，同手术主刀医生共同确认出血mL
循环波动过程
冲洗胸腔时,13:22有创血压开始逐渐下降，多巴胺静脉注射，血压继续下降，心率继续减慢;13:24有创血压下降至（60/30mmHg）经处理，病情平稳后继续手术，手术结束后，苏醒过程患者稍寒战，给予体表加温，呼吸功能恢复良好，肌力V级，意识清楚，拔除气管导管。
拔管前血气分析PH:7.11；PCO2:40；PO2:72；K+:4.4；Ca2+:1.34；Lac：9.6；BE:-16.3；HCO3-:12.0；Thbc:；
碳酸氢钠注射液mL静滴纠酸,20分钟后复查血气分析PH:7.24；PCO2:36；PO2:68；K+:4.0；Ca2+:1.15；Lac：13.9；BE:-11.1；HCO3-:16.1；Thbc:；
此时血压逐渐下降至76/40mmHg，对症治疗，待血压平稳后，送ICU继续治疗
术后转归：
入ICU后予补液、抗休克等对症治疗，24小时后循环稳定，生命体征平稳，动脉血气氧合指数逐渐变差最低时为77，经治疗后氧合指数逐渐改善。第5天转回普通病房，患者病情平稳，术后16天患者出院。
讨论：
1、两次循环波动原因？
2、麻醉中出现严重循环波动的处置？
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受疫情影响本次会议将转为线下线上同时举办
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