作者：姚玲艳
单位：医院
基本情况
主诉：
患者郝某，女，30岁，因“停经4+个月腹痛2天”于年08月12日入院。
现病史：
患者既往月经规律，末次月经年04月02日，预产期：年01月09日，停经40天自测尿任免阳性，孕2月时出现恶心呕吐等早孕反应，3+月自觉胎动至今，孕期定期产检，孕早期彩超检查提示子宫肌瘤（大小不清未见单），2天前无明显诱因出现下腹痛，持续性，无阴道流血、流液，医院，给于彩超检查提示：宫内中孕、子宫肌瘤。为求进一步治疗患者入我院，门诊就“中孕，子宫肌瘤变性？”收入院，患者自发病以来无发热，无恶心，呕吐，精神饮食可，二便正常。
既往史：
平素身体健康无高血压、心脏病，无肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，无手术史、外伤史、输血史，无药物食物过敏史。五官、呼吸、循环、血液、消化、内分泌代谢、骨关节、神经精神等系统回顾无特殊。
个人史：
生于滨州，无外地久居史，无工业*物、粉尘、放射性*物接触史，生活规律，无烟酒等不良嗜好。
月经生育史：
既往月经规律，4-5/30-32天，经量中，无痛经，白带不多，否认同房出血史，23岁结婚，丈夫身体健康，性生活正常，G4P1L1A2
体格检查：
Ｔ36.4℃，P80次/分，R20次/分，BP/78mmHg.一般情况好，皮肤黏膜无异常，全身浅表淋巴结无肿大。头部及其器官无异常。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，乳房发育好，呼吸运动自如，双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸清，未及干湿性啰音。心前区无震颤，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛。脊柱、四肢活动自如，关节无红肿，双侧膝腱反射正常，病理反射未引出。
专科检查：
宫底平脐，未触及明显宫缩，宫底部压痛明显，胎心次/分，内诊未查。
辅助检查：
年8月12日，医院彩超：宫内探及一头位胎儿，双顶径约4.2厘米，股骨长约3.4厘米，胎盘位于后壁，成熟度I级，羊水量正常，子宫左后壁见巨大低回声肿块，大小约13.5×10.6×9.8cm，边界清，形态规则。
年8月12日血常规：WBC13.42×/L,HGBg/L。
初步诊断：
1.18+6周妊娠G4P1A2L1；
2.子宫肌瘤变性
入院治疗
入院后完善相关辅助检查，对患者腹痛进行鉴别诊断：
1.先兆流产：腹痛多为阵发性下腹坠痛，多伴有不规则阴道流血，血常规检查无异常，此患者腹痛为持续性，宫底部压痛，无阴道流血，白细胞升高因此可排除先兆流产诊断。
2.阑尾炎：孕期阑尾炎因阑尾位置改变症状多不典型，多伴有恶心呕吐、发热、右下腹压痛肌紧张，白细胞计数明显升高，多数有转移性右下腹痛，此患者压痛点主要在宫底部，轻度白细胞升高，无消化道症状基本可以排除阑尾炎诊断。
经过讨论我们基本可以确定患者腹痛因子宫肌瘤变性引起，给予头孢菌素治疗4天未见明显好转，患者腹痛加重夜不能寐，烦躁不安，要求行子宫肌瘤切除术，向患者及家属交代孕期行肌瘤切除术风险较高，可能出现胎膜早破，难免流产，即使手术成功继续妊娠过程中随时可能出现子宫破裂，大出血、休克、母婴生命受到威胁及再次手术等可能性。患者及家属表示了解病情要求孕期行子宫肌瘤切除术。再次对患者病情进行评估，患者肌瘤位于宫底部单发，约13*10*10cm大小，胎盘位于子宫后壁，剥除肌瘤过程中不至影响胎儿血运，因此有孕期切除肌瘤可行性，患者及家属充分知情，积极行术前准备，定于-08-16日行孕期子宫肌瘤切除术。
术前诊断：
1.19+3周妊娠G4P1A2L1
2.子宫肌瘤变性
手术过程：
腰硬联合麻醉成功后患者平卧于手术台上，常规消*手术野铺无菌巾单，于耻骨联合上2cm取横行手术切口约8cm，逐层开腹止血护皮，探查盆腔，见子宫增大约孕4约大小，宫底偏左侧可见13*9*10cm大小肌瘤，质软，于肌瘤顶部切开浆膜层，剥离肌瘤，底部未达子宫内膜层，出血不多，给予1号可吸收线缝合子宫切口，查无渗血。探查双侧附件无异常，手术顺利麻醉效果好，术毕患者安返病房，给予硫酸镁抑制宫缩，注意胎心胎动变化。切除物重0.79kg送病理。
??术中子宫肌瘤切除后
??术中子宫肌瘤切口缝合
??术后子宫肌瘤称重
术后诊断：
1.19+3周妊娠G4P1A2L1；
2.子宫肌瘤变性
术后治疗及患者情况：
患者术后给予头孢类抗生素预防感染24小时停药，给予硫酸镁抑制宫缩治疗，术后患者症状明显好转，未出现宫缩，无发热，无阴道流血、流液等不适，术后3天病理检查提示：子宫肌瘤红色样变，准予出院，嘱患者定期产检，注意休息、保持大便通畅，注意腹痛及胎动情况，不适随诊。患者常规产检，孕36+5周无产兆收入院，于-12-16日在我院行剖宫产术，顺利娩出一成活男婴，体重g，术中探查子宫疤痕处愈合好无明显粘连。
??剖宫产术中探查肌瘤切口愈合情况
??新生儿
小结
1.妊娠期子宫肌瘤剔除术指征
（1）子宫肌瘤影响到胎儿生长发育；
（2）发生红色变性经保守治疗无效；
（3）肌瘤已成为继续妊娠的障碍；
（4）肌瘤可能是既往流产早产的原因；
（5）症状多，经常腹痛、宫缩、阴道出血；
（6）发生子宫肌瘤蒂扭转坏死、子宫肌瘤嵌顿，出现明压迫症状；
（7）手术最好在妊娠5个月内实施；
（8）分娩时机在36-37周。
2.子宫肌瘤红色样变性
（1）妊娠期子宫肌瘤红色样变的机率5-8%，多发生在产褥期或孕中期；
（2）机制：肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血，血红蛋白渗入肌瘤内。
3.经验分享
（1）术前充分对肌瘤位置进行评估及术中、术后风险评估；
（2）充分知情同意；
（3）缝扎技术要求较高，孕期子宫肌层充血，易出血且不能用缩宫素，术中尽量减少对子宫肌层的刺激，避免发生宫缩。
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姚玲艳排版
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