中医诊断学
绪论
1.中医诊断学的基本原则：审查内外、辩证求因、四诊合参
2.中医诊断学的基本原理、内容：司外揣内、见微知著、知常达变的概念
3.中医诊断学的发展简史：第一部舌诊专著《敖氏伤寒金镜录》、第一部脉诊专著《脉经》
问诊
1、问诊的一般内容
A．一般情况：姓名、年龄、性别、婚否等。
B．生活史（习惯）：生活经历、饮食嗜好、劳逸起居等。
C．家族史：传染病、遗传病。
D．既往史：既往健康情况和曾患过的主要疾病。如素体肝阳上亢者，易中风；患有癫狂病者，常因精神刺激而复发。（问小儿：预防接种、传染病及传染病接触史。）
E．起病
《十问歌》（明·张景岳）
一问寒热二问汗，三问头身四问便。
五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。
九问旧病十问因，再兼服药参机变。
妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。
再添片语告儿科，天花麻疹全占验。：从起病到此次就诊时疾病发生、发展及治疗的全过程（病变过程、诊治过程、现在症状）。
2、现在症状（9）：寒热、汗、疼痛、头身脘腹、耳目、饮食口味、睡眠、二便、妇女。
问寒热
①恶寒：病人有寒冷的感觉，虽覆被加衣近火取暖仍不能解其寒。
②发热：病人体温升高或体温正常，全身或局部有发热的感觉。
③但寒不热：病人但感畏寒而无发热。特点：病人常自觉怕冷，但加衣近火可缓。
④但热不寒：病人但感发热而无怕冷感觉。见于里热证。
注：午后夜间发热，亦可见瘀血积久郁化热
问汗：阳气蒸化津液，从玄府出于体表者。
表证辨汗：风寒表实、风寒表虚、外感热邪
里证有汗——阳气虚，阴虚，里实热，亡阴、亡阳；
里证无汗——阳虚或津血亏虚。
问疼痛
问头身
（1）头部：头为诸阳之会，精明之府，脑为髓海；肾主骨生髓，髓聚而为脑。
a．部位
①前额部连眉棱骨痛——阳明经头痛（面、额）；
②侧头部，痛在两侧太阳穴附近为甚——少阳经头痛；
③后头部连项痛——太阳经头痛（头顶、后头、面颊）；
④巅顶痛——厥阴经头痛；
⑤头痛连齿——（足）少阴经头痛；*
⑥头痛晕沉，腹泻自汗——太阴脾经头痛。*
b．性质
I、实证：发病急、病程短、头痛较剧、痛无休止——外感。
①风寒头痛：头痛连项，遇风加重（与中内联系记忆）；
②风热头痛：头痛怕热、面红目赤；
③风湿头痛：头痛如裹、肢体困重（羌活）。
II、虚证：发病慢、病程长、头痛较缓、时痛时止——内伤。
①气虚头痛：头痛绵绵、过劳则甚；
②血虚头痛：头痛眩晕、面色苍白；
③肾虚头痛：头脑空痛、腰膝酸软。
病人自觉头部眩晕，轻者闭目自止，重者视物旋转、不能站立。
①病人头晕胀痛，兼见面赤耳鸣，口苦咽干——肝阳上亢；
②头晕昏沉，兼胸闷呕恶痰——痰湿内阻；
③头晕眼花，过劳或突然起立则甚，兼面白舌淡、心悸失眠——气血两亏；
④头晕耳鸣、遗精健忘、腰膝酸软——肾精亏虚。
⑤外伤后头晕刺痛：瘀血阻络
（2）周身：周身、四肢为十二经脉循行之处，脏腑气血所荣；又脾主肌肉、四肢，腰为肾之府。
多见于外感风寒、风湿之邪的表证。*
①若外感暑湿疫*，面赤发斑，身痛如被杖打——阳*，湿热疫*阻滞气血；
②若久病卧床不起而周身疼痛——营血不足、气血不和。
头身困重，兼见脘闷苔腻、纳呆便溏——湿邪。
若身重嗜卧、少气懒言、倦怠乏力——脾气亏虚。
四肢关节疼痛，多见痹症——外感风寒湿邪。
①行痹：关节游走窜痛——风邪；
②痛痹：疼痛剧烈——寒邪；
③着痹：痛处沉重不移——湿邪；
④热痹：四肢关节红肿疼痛，或小腿部兼见结节红斑。
（3个）
①肾虚腰痛：绵绵作痛，痠软无力——肾精亏损；
②寒湿腰痛：腰部冷痛沉重，阴雨天加剧；
③瘀血腰痛：腰部痛如针刺，痛处固定不移、拒按，不能转侧俯仰。
问胸胁脘腹
（1）问胸部
①胸闷咳喘，痰多量多——痰湿犯肺，因脾虚聚湿生痰；
②胸闷心悸气短——心气虚，或心阳不足；
③胸闷壮热，鼻翼煽动——热邪，或痰热壅肺；
④胸闷气喘，畏寒肢冷——寒邪客肺。
⑤胸闷心痛，面唇青紫——心血瘀阻
⑥胸闷、肺胀、善太息——肝郁气结
①胁胀痛，太息易怒——肝气郁结，情志不畅；
②胁肋灼痛、面红目赤——肝火郁滞，火灼胁部脉络；
③胁肋胀痛、身目发*——肝胆湿热蕴结，*疸病；
④胁部刺痛、固定不移——跌扑坐闪，瘀血阻滞，经络不畅；
⑤胁痛，患侧胁间饱满，咳唾引痛：悬饮（饮邪停留于胸胁）；
⑥伤寒胸胁苦满，往来寒热——少阳证。
惊悸，怔忡。
心悸：经常自觉心中动悸不安，甚至不能自主的症状。有惊悸与怔忡之分。——为心神失藏或心脏病变的反应。
虚：心气血阴阳不足，心失所养，心动异常。
实：痰火、水气凌心、瘀血阻心
问胃脘部
（气、血、阴、阳、寒、热）
①寒邪犯胃：胃脘冷痛剧烈、得热痛减；
②胃火炽盛：胃脘灼热疼痛、消谷善饥、口臭便秘；
③胃腑气滞：胃脘胀痛、嗳气、郁怒则痛甚——气郁不舒、肝气犯胃；
④胃腑血瘀：胃脘刺痛、痛有定处——瘀血内停，胃腑脉络阻滞；
⑤胃阳虚：胃脘隐痛、喜暖喜按、呕吐清水；
⑥胃阴虚：胃脘灼痛嘈杂、饥不欲食、舌红少苔——阴虚津亏，虚火内扰。
病人自觉胃脘胀闷不舒。
①食积胃脘：嗳腐、吞酸；
②湿邪困脾：纳呆、呕恶、苔腻；
③饮停于胃：胃脘有振水声；
④脾胃气虚：食少、便溏；
⑤胃阴亏虚：干呕、饥不欲食。
问腹部
麻木：病人肌肤感觉下降，甚至消失（不仁）。
①气血亏虚；②风寒入络；③肝风内动；④风痰阻络；
⑤痰湿，或瘀血阻络——筋脉拘挛。
身重：①湿邪②温热伤气阴
乏力：①气血亏虚②阳气虚衰③水湿内盛
问耳目：了解肝、胆、三焦、肾和其他脏腑病变。
（1）问耳（内科耳鸣、耳聋：肾气不足，脾胃虚弱，情志失调，脾胃湿热，风热外感——风热、痰火、肝热、肝肾亏虚。）
耳鸣：耳中有响声如潮水或蝉鸣，妨碍听觉。
虚证：鸣声渐小，以手按之可减轻——肾虚精亏，髓海不充，耳失所养。
实证：暴鸣声大，以手按之更甚——肝胆三焦之火循经上扰；或脾湿过盛，清阳不升，清窍失养。
耳聋
重听：听声音不够清楚——风邪，或肝经有热；或下元已亏，上盛下虚。
问目
目痛
*青（或绿、或*）风内障：目剧痛，连及头痛，恶心呕吐，瞳孔散大，如云雾状，色青（或绿、或*）。
目眩
①兼头晕头胀、面赤耳鸣、腰膝酸软——肾阴亏虚、肝阳上亢；
②兼头晕胸闷、体倦肢麻、恶心苔腻——痰湿内蕴、清阳不升。
目昏：两眼昏花、干涩、视物不清，多见久病、虚证、老年人——气虚，肝血不足、肾精亏耗、目失所养。
雀目：到*昏视力明显减退——肝虚（肝肾亏虚，精血不足）。
问饮食口味
口渴与饮水
口不渴：津液未伤，寒证（湿证），亦见于虽非寒证而体内无明显热邪的病人。
口渴多饮：津液大伤。
①实热证：口大渴喜冷饮，兼面赤壮热，烦躁多汗，脉洪大——里热亢盛，津液大伤，饮水自救；
②消渴证：大渴引饮，小便量多，兼能食消瘦——肾阴亏虚；
③汗、吐、下、利后，耗伤津液
渴不多饮：轻度伤津液，或津液输布阻碍。
①阴虚：口干但不欲饮，兼潮热、盗汗、颧红；
②湿热：口渴饮水不多，兼头身困重，身热不扬，脘闷苔腻；
③痰饮内停：渴喜热饮，饮量不多，或水入即吐，兼头晕目眩，胃肠有振水声；
④瘀血：口干，但欲嗽水而不欲咽，兼舌质隐青或有青紫瘀斑，脉涩。
食欲与食量：询问病人食欲食量，可了解疾病转归、轻重及预后。
“除中”：久病、重病本不能食，突然暴食——脾胃之气将绝，病危。
食欲减退：纳呆、纳少。（5种）
①脾胃气虚：食少纳呆，兼消瘦乏力，腹胀便溏，舌淡脉虚——见于久病虚证，素体气虚；
②湿邪困脾：脘闷纳呆，兼头身困重，便溏苔腻——长夏感受暑湿之邪
③肝胆湿热：纳少厌油食，兼*疸胁痛，身热不扬；
④食滞内停：厌食，兼嗳气酸腐，脘腹胀痛，舌苔厚腐——暴饮暴食损伤脾胃。
⑤妊娠恶阻：妇女停经，厌食呕吐，脉滑数冲和。
多食易饥：进食量多，身体反见消瘦。
①胃火亢盛：多食易饥，兼口渴心烦、舌红苔*、口臭便秘；
②胃强脾弱：多食易饥，兼大便溏泻。
饥不欲食：饥不欲食，胃中有嘈杂、灼热感，舌红少苔，脉细数——胃阴不足，虚火内扰。
偏嗜食物：嗜食某种食物或异物。
①虫积：小儿嗜食生米、泥土，兼消瘦、腹胀腹痛，脐周有包块按之可移；
②妊娠：妇女嗜酸，停经、恶心、脉滑数冲和。
口味
肝病嗜酸、心病嗜苦、脾病嗜甜、肺病嗜辛、肾病嗜咸。
①口淡乏味——脾胃气虚；
②口甜——脾胃湿热；粘腻——脾胃湿热，或痰热，湿热，寒湿；
③口中泛酸——肝胃蕴热；
④口中酸馊——伤食（暴饮暴食）；
⑤口苦——热证，（心）火邪为病，肝胆热证；
⑥口咸——肾病及寒证；
⑦口涩——燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆。
问睡眠：阴阳失调，阳不入阴则失眠，阳不出表则嗜睡。
（1）不寐（失眠）：以不易入睡、睡后易醒、或彻夜不眠为主证，常伴多梦——阳盛阴虚、阳不入阴、神不守舍、心神不安。
①心肾不交：不易入睡，兼心烦多梦、潮热盗汗、腰膝酸软——肾阴亏虚，或心火亢盛，心肾水火不能既济；
②心脾两虚：睡后易醒，兼心悸、纳少乏力、舌淡脉；
③胆郁痰扰：失眠而时时惊醒，兼眩晕胸闷、胆怯心烦、口苦恶心；
④食滞内停：失眠而夜卧不安，兼脘闷嗳气、腹胀不舒、舌苔厚腻——饮食不节，损伤脾胃，胃失和降，浊气上犯，“胃不和则卧不安”。
（2）嗜睡（多眠）：以神疲困倦、睡意很浓，经常不自主地入睡为主证——机体阳虚阴盛，或湿困脾阳，亦可见温病邪入心包。
①痰湿困脾：困倦易睡，兼头目昏沉、身重脘闷、苔腻脉濡——外感暑湿之邪；
②脾气虚弱：饭后神疲困倦易睡，兼形体衰弱、食少纳呆、少气乏力；
③心肾阳衰：极度衰惫，神识矇眬，困倦易睡，肢冷脉微——伤寒后期重症；
④温病：昏睡谵语，身热夜甚，或发斑疹，舌绛脉数——温病热入营血，邪陷心包，蒙蔽心神，热盛神昏。
问二便：大便的排泄，虽直接由肠道所主，但与脾胃的腐熟运化、肝的疏泄和命门的温煦有密切关系；小便的排泄，虽直接由膀胱所司，但与肾的气化、脾肺的转输肃降和三焦的通调关系密切。
问大便
便次异常
肠道津亏，大肠传导失司。
①实热证：高热便秘、腹满胀痛、舌红苔*燥——热盛伤津、大肠燥化太过；
②冷秘：面色苍白、喜热饮、大便秘结、脉沉迟——阴寒内结；
③阴虚：便干，舌红少苔，脉细数——阴液亏虚，肠道失润；
④气液两亏：久病、老年或产后——气虚无力排便、津亏、肠道失润。
脾失健运、水停肠道、大肠传导失常。
①脾虚：纳少腹胀、大腹隐痛、大便溏泄——脾失健运，小肠清浊不分
②肾阳虚：黎明前腹痛作泄，泄后则安，腰膝痠冷；
③伤食：脘闷嗳腐，腹痛献血，泻后痛减——暴饮暴食或食物不洁；
④肝郁乘脾：情志抑郁，腹痛作泻，泻后痛减——肝气郁结，横克脾土。
便质异常
①完谷不化：大便中含有较多未消化食物——脾虚泄泻，或肾虚泄泻；
②溏结不调：大便时干时稀——肝郁乘脾；大便先干后溏——脾虚；
③痢疾：下利脓血；
远血：便黑如油；近血：便血鲜红
排便感异常
①肛门灼热：排便时肛门有灼热感——大肠湿热，见于暑泻；
②排便不爽：腹痛而排便不畅——肝郁乘脾，肠道气滞；便溏如*糜，泻下不爽——湿热蕴结大肠；
③里急后重：腹痛窘迫、时时欲泻、肛门重坠、便出不爽——痢疾，湿热内阻；
④滑泻失禁：久泻不愈，大便不能控制、滑出不禁——脾肾阳虚，肛门失约；
⑤肛门气坠：肛门有下坠感，甚则脱肛——脾虚中气下陷。
脾虚——泄泻、完谷不化、肛门气坠、大便先干后溏；
肝郁乘脾——泄泻、大便时干时稀、排便不爽；
肾虚——黎明腹痛作泄、完谷不化、滑泻；
便溏——脾气虚、脾气下陷、脾胃湿热；
湿热痢——里急后重、肛门灼热、下利脓血。
问小便
尿量异常
①虚寒证：小便清长量多、畏寒喜暖；
②消渴病：口渴，多饮，多尿，消瘦——肾阴亏虚，开多合少。
①实热证（或汗吐下后伤津）：小便短赤量少——热盛伤津，尿液化源不足；
②水肿病：尿少浮肿——肺脾肾三脏功能失常，气化不利，水湿内停。
尿次异常
①淋证：小便短赤，频数急迫——湿热蕴结下焦，膀胱气化不利；
②肾气不固：小便澄清，频数失禁；
③肾病后期：夜尿增多，小便清长——肾阳亏虚，开合失度，膀胱不约。
“癃”：小便不畅，点滴而出；“闭”：小便不通，点滴不出。
①实证：湿热蕴结，或瘀血、结石阻塞；
②虚证：老年气虚、肾阳不足、膀胱气化不利。
排尿感异常
①小便涩痛：排尿不畅，且伴有急迫、疼痛、灼热感——淋证，湿热蕴结膀胱，气化不利；
②余沥不尽：排尿后小便点滴不禁——肾气不固，见于老年人；
③小便失禁：肾气清醒时，小便不能随意控制而自遗——肾气不固，膀胱失约；若病人神志昏迷而小便自遗——危重证。
④遗尿：睡时不自主排尿——肾气不足、膀胱虚衰。
肾气不固、膀胱失约：余沥不尽、尿失禁、遗尿、小便澄清频
问妇女
㈠问月经
a．月经不调：月经周期和量、色、质异常改变。
周期提前8~9天以上。
①血热：先期而经色深红、质稠、量多——邪热迫血妄行；
②气虚：先期而经色淡红、质稀、量多——气虚不能摄血。
周期错后8~9天以上。
①血虚：后期而经色淡红、质稀、量少——血少，经血不能按时满溢；
②寒凝：后期而经色紫暗，有块、量少——感寒经血凝滞，不能按时而下。
前后不定，差错在8~9天以上。
①气郁：衍期而经色紫红、有块、量少、兼见乳房胀痛；
②脾肾虚损：衍期而经色淡红、质稀、量多少不定——脾虚失摄则先期量多，肾虚血亏则后期量少。
b．行经腹痛（痛经）
①实证：经前小腹胀痛、行经后痛减——气滞血瘀，“不通则痛”；
②虚证：经后小腹隐痛、兼腰部痠痛——气气血不足或肾虚；
③寒证：行经小腹冷痛、待热痛减。
c．经闭：月经应来不来，或曾来而中断，闭止三月以上——多由血瘀、肝气郁结、虚劳等病引起。问诊时应与妊娠期、哺乳期、绝经期及暗经相鉴别。
d．崩漏：月经忽然大下不止——“经崩”，长期淋漓不断——“经漏”，“漏者崩之渐，崩者漏之甚。”
①崩漏经色深红有块——热证；
②经色淡红无块——冲任损伤，或中气下陷、脾虚不能统血。
㈡问带下：正常情况下，妇女可有少量白带分泌，若带下量多、淋漓不断，或色质改变，或有臭味，即为带下病。
①白带：带下色白、量多、质清稀、无臭味——寒湿，脾虚不运、寒湿下注；
②*带：带下色*、量多、质粘稠、味臭秽——湿热，湿郁化热、湿热下注；
③赤带：带下色红粘稠，或赤白相间、微有臭味——情志不舒、肝郁化热；
④绝经期后仍见赤带淋漓不断，可由癌症引起。
㈢问妊娠
①妊娠恶阻：妊娠妇女厌食、恶心、呕吐，甚则反复呕吐不能进食；
②胃气素虚，胃失和降：神疲倦怠、口淡腹胀；
③肝郁化火、肝火犯胃：抑郁易怒、口苦吐酸；
④痰浊上逆，胃失和降：脘闷纳呆、呕吐痰涎；
⑤胎动不安：小腹部下坠疼痛，腰部痠痛，或兼见漏红——堕胎或小产先兆；
⑥肾虚：小腹部下坠疼痛，腰部痠痛，兼见面色暗滞，头晕耳鸣、尿频；
⑦气虚亏虚：小腹部下坠疼痛，腰部痠痛，兼见面白无华、神疲倦怠；
⑧外伤：跌扑闪挫而后出现腹痛漏红。
㈣问产后
产后血性恶露淋漓不断，持续二十天以上。
①气虚下陷：恶露量多色淡质稀，兼见面色萎*、神疲乏力；
②血热妄行：恶露量多色深红质稠，兼见面赤口渴，便秘尿赤；
③瘀血内停：恶露紫暗有块，兼见小腹刺痛拒按，舌隐青或有瘀斑。
产后发热持续不退，甚则壮热。
①外邪：发热恶寒、头身痛等表证；
②火邪内盛：高热烦躁、口渴饮冷、便秘尿赤；
③血虚化燥生热：产后低热，腹痛绵绵、头晕面白、大便干结。
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