作者：于书华
所在单位：大连医院
若干年前，我一直坚信妇产科值夜班时间多了，一个晚上不遇见几个输卵管妊娠，都觉得不太对劲儿。某天晚上，急诊送来一个阴道流血的中年妇女，“大夫我下面流血好几天了，特别多。”询问病史后：停经53天，不规则阴道流血12日，轻微下腹痛2日。急诊行尿HCG，结果示阳性。我心想:又是宫外孕！正当我做好接下来两个小时和输卵管做斗争的准备，无意间看到了患者的妇科超声检查报告：“宫腔内蜂窝状结构”。不是异位妊娠！我为自己的粗心大意感到自责，差一点酿成错误。
相信不少人都存在和我一样的思维定式，看到尿妊娠阳性，停经、腹痛、阴道流血，就觉得自己要成为挽救异位妊娠患者于失血性休克的魔爪的超人了。事实上，拥有魔爪的不仅有异位妊娠，有时候也会有妊娠滋养细胞疾病来挑战看走眼的超人。
妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘细胞的疾病。从流行病学来看，葡萄胎在我国及亚洲一些地区较常见，发病率高达2/次妊娠；欧洲和北美发病率通常小于1/次妊娠。
分类
GTD在组织学上可根据年WHO的分类，GTD在组织学上可分为：
（1）妊娠滋养细胞肿瘤（GTN），包括绒癌、PSTT和ETT。
（2）葡萄胎妊娠，包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、侵蚀性葡萄胎；
（3）非肿瘤病变，包括超常胎盘部位反应和胎盘部位结节。
（4）异常（非葡萄胎）绒毛病变。虽然WHO新分类将侵蚀性葡萄胎列为交界性或不确定行为肿瘤，但在临床上仍将其归类于恶性肿瘤，并与绒癌合称为GTN。
诊断
葡萄胎患者常见的症状是阴道流血，通常在妊娠6-16周左右出现。由于妊娠早期超声检查及精确的hCG检查的普遍应用，在提示可能是葡萄胎的临床特征如子宫大于停经周数、子痫前期、呕吐、贫血及卵巢*素化囊肿等出现之前，大多数葡萄胎病例多已得以发现[1]。超声检查结果和过度升高的hCG常常是得出疑似葡萄胎诊断的两项重要手段，完全性葡萄胎的特征性超声表现为伴随异常肿物的子宫增大（即落雪征），因绒毛膜水肿导致小囊出现，进而形成囊泡。部分性葡萄胎超声下可见：胎盘内的局灶性囊性腔隙，沿长轴生长的妊娠囊或空囊和（或）胎儿异常或胎儿死亡。
葡萄胎后GTN一般通过hCG监测来诊断。
（1）hCG水平至少3周连续4次测定呈平台（±10%以内）。
（2）hCG水平至少2周连续3次测定上升（≥10%）。
（3）hCG水平在葡萄胎清宫后6个月仍未正常。
妊娠滋养细胞肿瘤的临床表现多样，与前次妊娠、疾病类型和程度有关。葡萄胎后GTN，包括侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌，可表现为葡萄胎妊娠初始治疗后不规则阴道流血、子宫不规则增大及双侧卵巢增大。对于此类患者的诊断，需要完善全面地影像学检查以明确转移灶，同时细化病史采集，综合评估明确分期及预后估分，以指导后续治疗方案。
治疗
葡萄胎的初始治疗最好选择吸宫和刮宫术，且最好在超声监测下进行，以减少子宫穿孔风险。Rh阴性血型患者，需要在吸宫时给予抗D免疫球蛋白。为减少大出血发生风险，术中可以使用子宫收缩类药物［如麦角新碱和（或）前列腺素制剂］并持续使用至术后数小时。对于年龄较大或无生育要求的葡萄胎患者，可以考虑进行全子宫切除术。
术后需严密随访hCG，GTD相关的hCG分子与正常妊娠相关的hCG分子相比，更具有异质性且更易降解。因此，推荐检测所有hCG类型的定量检测，包括β-hCG、核心hCG、缺刻β-hCG、β核心hCG和高糖基化hCG。NCCN指南建议，治疗后每1~2周行hCG检测，直到正常，连续3次正常后，从hCG第1次正常的时间开始，每3个月检测1次，共2次。在监测过程中，如hCG水平仍然升高，则按葡萄胎后GTN处理。
侵袭性葡萄胎及绒癌的治疗，主要以化疗为主。根据预后估分分为低危与高危GTN，低危GTN指FIGO预后评分＜7分者，标准的一线治疗方案是MTX或Act-D单药化疗。高危GTN应当给予多药联合化疗，可辅助手术或放射治疗。EMA/CO方案是高危GTN最常用的初始治疗方案，EMA和CO每周交替使用，并辅以亚叶酸。另超高危有关化疗部分在这里不加赘述。
临床中常用的化疗方案如下表所示
治疗方面介绍了这么多，可以看出预后评分对于方案治疗的重要性。
写在最后
妊娠滋养细胞疾病作为一个大类，诊治也很难在短短几千字内介绍完全。下笔初衷是想和大家分享在刚刚值班的时候，由于没有仔细采集病史及超声检查报告，差点酿成错误。任何疾病的诊断都不能靠书中介绍的公式去生搬硬套，采集病史、查阅报告更是要仔细认真。我们在值班的时候千万不能把思维局限于常见的妇科急症，或者说，有些时候都不能把思维局限于单一系统的疾病。临床经验的积累对于临床医生的培养尤为重要，希望所有妇产科医生在面对急诊病人的时候都能够从容冷静，多看多问多查。
相关参考文献：
1.中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会，妊娠滋养细胞疾病诊断与治疗指南（第四版）
2.王立娟，《NCCN妊娠滋养细胞肿瘤临床实践指南（第一版）》解读
作者介绍
于书华
大连医院
擅长妇科良性疾病的诊治，妇科内分泌治疗，产科急症及各种并发症处理。
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于书华
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