病例介绍
主诉及病史
患者男性，60岁。因“腹胀、腹痛2小时”来诊，伴恶心，无呕吐，停止排气、排便。既往有高血压病3年，血压最高达/mmHg；有高脂血症2年；2年前曾发生脑梗死（外院诊断及治疗不详），遗留肢体肌力降低。
查体
体温36.7℃，脉搏87次/分，呼吸20次/分，血压/87mmHg。意识清楚，言语欠流利，心肺查体无明显异常，腹软，全腹压痛，以右侧腹部为著，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音减弱。
辅助检查
急诊查血白细胞14.1×/L，中性粒细胞百分比87.6%；C反应蛋白8.9mg/L，D-二聚体1.mg/L。立位腹部X线示腹部肠腔内可见积气影、小气液平面，未见膈下游离气体；腹部超声检查示胆囊内强回声，脾大，少量腹腔积液；泌尿系超声检查示左肾强回声，前列腺稍大。
诊疗经过
入院初步诊断为：①腹痛原因待查：不完全性肠梗阻（缺血性肠病？），胆囊结石，左肾结石；②高血压病3级，极高危；③脑梗死后遗症；④高脂血症。急诊予禁食、持续胃肠减压、肥皂水灌肠、低分子肝素抗凝及抗感染治疗后，患者排少量稀便，但腹痛、腹胀仍无减轻，复查D-二聚体0.mg/L。
入院第2天查腹部超声示腹腔肠管扩张；腹主动脉CT血管造影（CTA）及腹主动脉磁共振血管造影（MRA）示腹主动脉及其分支表现符合动脉硬化改变；中上腹部分肠管管壁增厚并强化。确诊为缺血性肠病，每日予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染、肥皂水灌肠、持续胃肠减压，患者仍频发阵发性腹部绞痛，无排气、排便。
答案公布：
入院第6天行腹部增强CT示：脾内楔形低密度灶，考虑脾梗死；腹主动脉硬化，附壁血栓形成。
补充诊断：腹主动脉硬化，缺血性肠病，脾梗死。转入肝胆外科，继续予禁食、胃肠减压、灌肠、抗感染、维持水电解质平衡等治疗，治疗1周后症状消失出院，失访。
讨论：
脾梗死症状及体征：部分脾梗死患者可无症状，典型表现主要为腹痛，尤其是左上腹痛或左侧腰部疼痛，有时伴左肩部放射痛，部分患者有寒战、发热。左上腹压痛是最常见的体征。小面积脾梗死可无任何症状；而大面积梗死者则可出现突发左上腹剧烈胀痛或撕裂样疼痛，并向左肩部放射，可伴恶心、呕吐、发热等；查体时可发现左上腹压痛、叩击痛和明显腹肌紧张。若梗死波及脾包膜，则可引起纤维素性脾包膜炎，呼吸时可因脾包膜摩擦而感到刺痛。发生脾周围炎时，脾区可听到摩擦音。
辅助检查：临床上较方便的检查手段为腹部B超，可见尖端指向脾门的楔形低回声，边界尚清，内部回声不均匀，梗死区未探及血流信号，但本例腹部B超未见典型脾梗死表现。增强CT是脾梗死最佳的无创诊断方法，本例CT增强扫描见脾内楔形低密度灶，从而确诊为脾梗死。
脾梗死的治疗：以非手术治疗为主。本例经密切观察、补液、吸氧、预防感染等对症处理后，病情即明显好转。
本例病因分析：结合患者存在脑动脉硬化、腹主动脉多发硬化，考虑患者是在腹腔动脉广泛硬化、弥漫性斑块形成基础上，脾动脉急性闭塞导致了脾梗死，而临床上导致脾梗死的常见原因为动脉硬化。
误诊原因及防范误诊误治的对策
脾梗死临床少见，缺乏特征性临床表现，易漏诊、误诊。
临床医师应对脾梗死提高认识，对于突发左上腹疼痛、恶心、呕吐、发热伴D-二聚体升高者，在警惕缺血性肠病的同时，应想到脾梗死的可能。
增强CT是脾梗死十分重要的诊断工具，对于不明原因腹部疼痛患者行腹部CTA和增强CT检查，有助于及时诊断。
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