给一位腹痛查因患者行CT检查，提示：小肠低位不全梗阻，中下腹部肠袢及系膜扭转改变，部分小肠壁及系膜、腹膜结构显著水肿增厚伴腹腔内积液。最后，通过腹腔镜检查明确了诊断，竟然是这个病……
作者简介：
陈红兵，男，52岁，医院肠外科科主任，二级岗位主任医师。从事普通外科专业工作近30年，担任甘肃省医师协会肿瘤医师分会副会长，中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会委员，中国微创外科杂志通讯编委，甘肃省抗癌协会胃癌专业委员会委员，甘肃省抗癌协会胃癌大肠癌专业委员会青年委员会副主任委员，甘肃省医学会外科学专业委员会地区委员，甘肃省医学会外科学专业委员会腹腔镜学组地区委员，甘肃省医学会外科学专业委员会结直肠肛门外科组学组青年委员，甘肃省医师协会外科医师分会疝与腹壁外科委员会委员。主持完成科研成果6项，获省级科技进步三等奖2项，市级科技进步一等奖1项，二等奖2项，三等奖1项，年在首届甘肃省腹腔镜技能大赛中腹腔镜下胃癌规范化D2根治手术的视频获一等奖。发表论文10余篇。第一主编撰写出版医学专著一本。
（本文阅读时间：大约15分钟）
（文中患者诊疗经过仅供同行参考）
基本资料：患者男性，51岁，自由职业。
现病史：
以“间断上腹胀痛1年余，加重半月”入院。患者于入院前1年无明显诱因出现上腹疼痛，呈间断性胀痛，尤以饱食及生气后明显，晚餐后胀痛症状尤为明显，伴后背部胀痛，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便，无寒战、高热、*疸、厌油腻食物，无心慌、胸闷、胸骨后疼痛，无失眠、焦虑、情绪失控等表现，患者未予重视，未行正规治疗。
于入院前半月，患者上腹疼痛较前加重，发作较前频繁，且出现恶心、嗳气、反酸、烧心等症状，伴乏力、盗汗，夜间盗汗症状尤为明显，无午后低热，无腹痛、腹泻。患者为求进一步明确诊治来院，门诊以“腹痛原因待查”收住。患者自发病以来，神志清楚，精神尚可，饮食欠佳，饭量减半，睡眠尚可，大便干结，约1次/3日，小便正常，体重较前减轻约5kg。
既往史：既往体健。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史。否认“结核、肝炎”等传染病史。否认食物、药物过敏史。否认外伤、手术、输血史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区长期居住史。生活规律。有吸烟史，约10支/日×35年，否认酗酒史，否认*物、粉尘、放射性物质接触史。否认性病及冶游史。无重大精神创伤史。
婚育史：28岁结婚，育有1子2女，配偶及子女均体健。
家族史：否认家族性遗传病史，家庭成员中无类似疾病史。
1、腹部B超：腹腔包裹性积液，胆囊壁增厚毛糙，腹腔积液（少量）。肝胰脾双肾声像图未见异常。
2、CT（11月19日）：小肠低位不全梗阻，中下腹部肠袢及系膜扭转改变，部分小肠壁及系膜、腹膜结构显著水肿增厚伴腹腔内积液，建议临床积极对症治疗后复查，如下图↓↓↓。
（点击看大图）
3、CT（11月28日）：右下腹部局部肠管局部扩张并引流管植入术后状态，肠管扩张较前减轻，气液平面减少，腹盆腔内大量积液，腹膜弥漫增厚渗出较前略有好转；双侧腹股沟区淋巴结增大；前列腺增生；两肺下叶及右肺中叶高密度影；两侧胸膜增厚粘连。
11月17日：
1、血常规：淋巴细胞数目0.^9/L，单核细胞0.^9/L；中性粒细胞百分比74.7%，淋巴细胞百分比4.5%；
2、14C呼气试验：阳性(+)，dpm（dpm)dpm/mmol；
3、生化：谷草/谷丙1.68，白蛋白31.1g/L，球蛋白30.4g/L，白球比1.02，碱酯酶.9U/L，高密度胆固醇0.97mmol/L，载脂蛋白0.61g/L，超敏C反应蛋白46.03mg/L，尿素05mmol/L，镁1.73mmol/L，前白蛋白.34mg/L；
4、肿瘤标志物：CA抗原.9U/mL；
5、凝血功能：D-二聚体3.24ug/mL，纤维蛋白原降解产1ug/mL；
6、风湿四项：C-反应蛋白55.3mg/L，红细胞沉降率11mm/h。
11月17日：
1、结核杆菌特异性免疫：结核杆菌γ-干扰素释放实验（TBAntigen-Nil）：阳性（+）
2、淋巴细胞培养+干扰素（刺激水平）（TBAntigen）：1.IU/mL
3、结核分枝杆菌阳性对照反应（Mitogen-Nil）：13.IU/mL
4、淋巴细胞培养+干扰素（基础水平）（Nil）：
0.IU/mL
11月20日
1、生化：谷草/谷丙1.77，总蛋白58.9g/L，白蛋白29.6g/L。白球比1.01，胆碱酯酶.7U/L，葡萄糖7.33mmol/L，铁1.89mmol/L，镁1.29mmol/L；
2、凝血功能：凝血酶原时间测定国际比值单位1.17INR，D-二聚体4.38ug/mL，纤维蛋白原降解产物12.06ug/mL；
3、血常规：淋巴细胞数目0.^9/L，中性粒细胞百分比79.1%，淋巴细胞百分比14.2%，平均红细胞血红蛋白浓度g/L。
11月20日
1、血常规：淋巴细胞数目0.^9/L，单核细胞数目0.^9/L，淋巴细胞百分比19.5%；
2、生化：谷草转氨酶55.7U/L，谷草/谷丙2.87，总蛋白57.8g/L，白蛋白26.2g/L，球蛋白31.6g/L，白球比0.83，胆碱酯酶.8U/L；
3、凝血功能：D-二聚体3.27ug/mL，纤维蛋白原降解产物8.52ug/mL；
4、腹水常规：白细胞^6/L，蛋白41.8g/L，乳酸脱氢酶.5U/L；
5、腹水：癌胚抗原1.09ng/mL。
11月30日
1、血常规：中性粒细胞数7.^9/L，淋巴细胞数目0.^9/L，单核细胞数目0.^9/L，嗜酸性粒细胞数目^9/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比4.7%，红细胞数目3.^12/L，红细胞压积32.4%；
2、凝血功能：D-二聚体1.48ug/mL；
3、生化：谷草/谷丙1.49，总蛋白53.4g/L，白蛋白29.5g/L，白球比1.23，胆碱酯酶.3U/L，葡萄糖9.66mmol/L，磷0.61mmol/L。
12月2日
1、血常规：中性粒细胞百分比78.6%，淋巴细胞百分比14.3%，单核细胞百分比2.9%，血小板压积0.%；
2、生化：谷草/谷丙2.01，总蛋白58.2g/L，白蛋白30.3g/L，白球比1.09，胆碱酯酶.2U/L，高密度胆固0.83mmol/L，载脂蛋白A10.68g/L，超敏C反应蛋白65.73mg/L，2.68mmol/L，镁1.77mmol/L，前白蛋白.21mg/L。
患者入院于消化内科，在消化内科完善相关检查后给予患者对症治疗后，患者症状缓解不明显，请我科会诊后建议转我科治疗。患者转入我科后完善术前检查检验，无明显手术禁忌后在全麻下行腹腔镜探查术+腹膜活检术。术中所见如下：
腹腔镜所见↑↑↑
腹腔镜所见↑↑↑
病理
附图
光镜所见：
少量纤维组织中纤维母细胞、上皮组织呈结节状增生，其中可见几个郎罕氏多核巨细胞，外围有大量淋巴细胞浸润。诊断：腹膜及部分大网膜组织结核。
编者注：经过瑞氏染色的朗罕氏巨细胞，是多核巨细胞的一种，体积大，胞浆宽，浆着粉红色，胞核从十几个可达近百个，如类上皮的核，核染色质较疏松，核膜较厚，着紫红色。核常沿边缘分布。朗罕氏巨细胞是结核病中的典型细胞。
目前治疗：
1、异烟肼片0.3g，口服，每日一次；
2、吡嗪酰胺片0.5g，口服，每日3次；
3、盐酸乙胺丁醇0.75g，口服，每日1次；
4、利福平胶囊0.45g，口服，每日1次；
5、左氧氟沙星注射液0.2静脉输液，每日2次。
本病例讨论总结
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的腹膜慢性、弥漫性炎症。本病的感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来。前者更为常见，如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等，均可为本病的直接原发病灶。以中青年多见，女性略多于男性，为1.2～2.0︰1。女性多于男性可能是盆腔结核逆行感染所致。
临床表现：
1、腹痛，2、腹胀与腹水，3、腹壁柔韧感，4、腹部包块，5、其他：部分患者可出现腹泻，粘连型患者便秘较为常见，有时腹泻与便秘交替出现。肝肿大可由营养不良所致脂肪肝或肝结核引起。如并发肠梗阻，可见蠕动波，肠鸣音亢进。
检查：
1、血象和血沉：部分患者有不同程度的贫血，腹腔结核病灶急性扩散者、干酪型及继发感染者的白细胞计数可增高，血沉既红细胞沉降率多数增快。血沉也可作为病变活动的简易指标。
2、结核菌素试验：结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。
3、腹水检查：近年主张对感染性腹水的判断应增加实验诊断指标，腹水葡萄糖3.4mmol/L，pH7.35时，指示细菌感染，特别是腹水腺苷脱氨酶活性增高时，提示结核性腹膜炎。本病腹水动物接种阳性率可达50%以上。
4、胃肠X线检查：钡餐检查如发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等现象，对本病诊断有辅助价值。腹部平片有时可见到钙化影，多系肠系膜淋巴结钙化。
5、腹腔镜检查：有腹膜广泛粘连者禁忌检查。适用于有游离腹水的患者，腹腔镜可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或集聚的灰白色结节，活组织检查可确诊。
治疗：
1、药物治疗仍依据足量、联合为治疗原则。
2、对腹水型患者，在放腹水后，于腹腔内注入醋酸地塞米松等药物，可以加速腹水吸收并减少粘连。
3、对血行播散或结核*血症严重的患者，在应用有效的抗结核药物治疗的基础上，亦可加用肾上腺糖皮质激素，但不宜长期应用。
4、多数患者可能已接受过抗结核药物治疗。因此，这类患者应选择以往未用或少用的药物，制订联合用药方案。
5、在并发肠梗阻、肠瘘、化脓性腹膜炎时可行手术治疗。与腹内肿瘤鉴别确有困难时，可行剖腹探查。
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