以“腹痛”为主诉的患者临床中较多见，引起腹痛的原因多种多样，包括急慢性胃肠道疾病，胆胰疾病，心血管疾病，结缔组织病以及代谢障碍疾病等，今天与大家分享不明原因的腹痛1例。
01患者病史患者朱xx，男，61岁
主诉：反复中上腹痛9月余，再发伴加重1天
现病史：患者9月余前无明显诱因下出现中上腹痛，为持续性隐痛，空腹时明显，餐后可缓解，无放射痛，8月前来我院就诊，完善胃镜、超声内镜（EUS）、腹部增强CT后，考虑胃角占位性病变，恶性不能排除，患者拒绝手术，予对症治疗好转后出院。出院后中上腹痛仍反复发作，性质变化为阵发性绞痛，空腹及夜间明显，餐后可缓解，无其他伴随症状，间断口服“泮托拉唑、铝碳酸镁咀嚼片”治疗，症状改善不明显。1天前患者中上腹痛再发，程度较前加剧，影响睡眠，遂来我院就诊。
患者胃纳可，二便正常，体重无明显变化，无手术史，无过敏史，无长期饮酒吸烟史。
查体：全腹软，上腹剑突下轻压痛，无反跳痛，肠鸣音4次/分，四肢关节无红肿疼痛，无活动障碍。
02第一次入院时辅助检查腹部增强CT：胃体小弯不规则增厚（3.3*2.1cm），累及胃窦部，增强扫描轻度强化。
胃镜及EUS：胃角见隆起性病变，延伸至胃窦，局部凹陷，触之质硬，胃角间质瘤伴坏死考虑。EUS提示源于固有肌层，分叶状，范围3.3*2.6cm，回声基本均质，局部见点状高回声。
胃体上部大弯侧：见约0.5cm凹陷性病变，边界清晰，血管网密集，活检。
建议患者手术切除，患者拒绝遂予出院。
03再次入院时辅助检查腹部增强CT：胃体小弯侧、胃窦部占位（6.1*2.8cm），形态不规则，内见多个结节状密度减低影，病灶主体位于胃内，增强后实性部分明显强化，恶性考虑。
胃镜+EUS：胃体见0.4cm凹陷性病变，色红，血管密集，活检；胃角见隆起性病变，约6*4cm，表面粘膜腺管未见明显异常，触之部分囊性，部分质硬，延及胃窦，予活检。EUS提示固有肌层及粘膜下层增厚，内部低回声，呈多房分隔状，大者约3.0cm*1.5cm，病变切面最长径3.3cm*2.6cm，内部回声基本均质，部分层面见高回声闪点，部分病变底部可见反射界面。
CRPS10.2mg/L。
ESR、输血十项、尿常规、血常规、肿瘤指标：无明显异常。
患者决定手术治疗。
04术后病理病理：（胃窦小弯）胃肌壁内及浆膜外见胰腺组织增生，伴导管扩张，符合异位胰腺。
术后随访患者：腹痛消失，未再复发。
认识一下异位胰腺1基本知识异位胰腺，又称迷走胰腺或副胰腺，是与正常胰腺组织无解剖学及血管联系的孤立的胰腺组织。可发生在腹腔的任何部位，主要位于胃、十二指肠和空肠，少见部位包括胆总管，肝脏、回肠、肠系膜、大网膜、Meckel憩室、结肠、阑尾及食管，亦有报道发生于肺及纵膈。
以40~60岁为高发，性别差异文献统计不一致，男性多于女性或性别差异不明显。
大多数为单发，多发者少见。
多数为良性，少数癌变（其中绝大多数为导管腺癌）。
异位胰腺的组织学发生部位最常见的是黏膜下层及肌层，最常见伴发的病理组织学改变是导管囊性扩张。
术前诊断率较低，消化内镜或CT等影像学检查时易误诊为息肉、间质瘤或恶性肿瘤
病因不清，可能是源于胚胎时期胰腺胚芽的发育异常或是位于胰腺以外组织器官内的原始干细胞出现了异常分化所导致的结果。
2临床表现临床表现：患者多无临床症状，多在手术或检查中偶然发现。即使有症状亦为非特异性，患者多表现为腹痛及/或腹胀（如急慢性异位胰腺炎），或以并发症（如消化道梗阻、肠套叠、异位胰腺炎、消化道出血、憩室炎等）为首发症状。
3内镜及影像学表现白光内镜表现：典型的异位胰腺呈半球形或类圆形隆起性病变，好发于胃体大弯侧，位于粘膜下层，多为单发，直径约0.2～4.0cm，病变顶部有脐样凹陷，为异位胰腺导管开口处。
EUS下表现多样，多起源于黏膜下层，但也可累及多层(黏膜肌层、黏膜下层和/或固有肌层)，多见低回声，内部回声不均匀，典型图像可见特征性管状结构样回声；或可因导管或腺泡组织成分而呈混合回声。
影像学表现：多为单发，软组织密度，多呈椭圆形（长径/短径比值多＞1.4），越靠近消化道远端可能越趋于圆形，病灶多以宽基底与胃肠壁相连，强化程度及方式与正常胰腺组织相似，动脉期强化程度可略有差异；部分边缘可见脐凹征（中央导管的开口）。
4鉴别诊断1）间质瘤：内镜下可见黏膜下隆起，EUS检查可见来源于黏膜下、肌壁间、浆膜下，病理学检查和免疫组织检测是诊断的“金标准”：CD（95%阳性）、CD34（70%阳性）
2）胃癌：①早期胃癌：病变局部黏膜轻度隆起、褪色、红斑、血管网消失，黏膜局部颗粒状或凹陷等，易漏诊；②进展期胃癌：可呈结节、溃疡、弥漫浸润表现。确诊主要依赖消化内镜+病理活检。
3）淋巴瘤：胃镜检查可表现为溃疡型、结节型及弥漫浸润型；EUS病灶一般为低回声，胃壁增厚且层次不清，边界尚清楚，可发现病灶周围肿大的低回声淋巴结，确诊主要依据病理活检+免疫组化染色。
5治疗1）有一定的癌变率：绝大多数为良性，少数癌变，癌变率文献统计在0.7%～1.8%。
2）定期随诊：偶然发现的较小病灶（文献报道＜1.5cm的异位胰腺出现严重并发症的概率较低）、无临床症状的、组织病理学确诊的异位胰腺患者。
3）对于有症状、反复发作或不能排除组织来源恶性的的患者可予切除：
经内镜治疗：胃、食管、十二指肠、结肠病变，EUS评估后可选择内镜下治疗。
外科手术：如病变经内镜无法切除，或位于空回肠、肠系膜及肝脏等部位则可行外科手术切除；如有癌变，则应选择根治性手术。
总结一下异位胰腺的特点：
临床表现不典型，易误诊
鉴别诊断有一定难度
诊断金标准：病理学诊断
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