年02月03日
75岁，女性，突发腹部疼痛6+小时，17时16分入院。
临床表现：
患者于入院6+小时前，无明显诱因。突然出现上腹部剧烈疼痛不适，伴恶心，呕吐淡*色胃液，无畏寒、发热，胸闷、气促，呼吸困难、腹泻等不适，院外休息无缓解，感腹痛进一步加重，急入我院就诊，急诊行腹部CT检查。后以「急性胰腺炎」收入院我科，患者患病以来精神状态差，小便少，未进食，大便未解。
既往史：
诉平素反复上腹部疼痛不适、嗳气等病史，平素服用斯达舒、吗丁啉对症处理。
查体：
T：36.2℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：/mmHg。神志清楚，精神差，腹部平坦，无膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹散在压痛，以上腹部压痛明显，伴反跳痛，上腹局部可疑肌紧张，肝脾肋下未扪及，肝浊音界存在，肠鸣音未闻及，移动性浊音阴性。
辅助检查：
年02月03日腹部CT：
1.肝左叶前缘少许游离气体，提示空腔脏器穿孔，来源？提示并中上腹部腹膜炎，胰周及结肠脾曲、左侧结肠旁沟区积液。不排除合并胰腺炎。希增强扫描进一步检查（并了解有无坏死性胰腺炎可能）。
2.右肝管及胰管区域条状高密度影，其内泥沙样结石待排。希结合增强扫描了解。
3.胆囊炎。
4.双肾盂轻度扩张积水，双肾囊肿可能，左肾小结石。
5.提示冠状动脉钙化。提示扫及双下肺野炎变。
胸部CT：
1.符合双肺慢支炎肺气肿征。
2.考虑左肺舌叶、右肺中叶及双下肺炎变（反射性炎变可能）。
3.右肺上叶前段及中叶内侧段钙化结节。
4.心影稍增大，提示冠状动脉钙化，主动脉稍扩张迂曲、壁钙斑形成。淀粉酶U/L↑。血常规：C反应蛋白7.7mg/L↑，超敏C反应蛋白5mg/L↑，白细胞12.37*10^9/L↑，中性粒细胞百分比94.80%↑。
入院时腹部CT
诊断：
空腔脏器穿孔？急性胰腺炎？
处理：
予禁食胃管，建立静脉通道补液，头孢哌酮舒巴坦（国产）、替硝唑二联抗感染，奥美拉唑护胃、补液等治疗。中药灌肠。
年02月04日
腹部增强CT：
1.考虑急性胰腺炎，中上腹腹膜炎，腹盆腔散在积液，希结合临床分析。
2.胆囊稍大，胆总管稍扩张，原因待定（胆总管下端结石？其它？），希结合临床分析，建议复查，必要时进一步MRCP检查。
3.肝脏小囊肿
4.双肾小囊肿，盂旁小囊肿。
5.双下肺反射性改变。（与.2.3日平扫CT比较：本次扫描腹腔未见确切游离气体影，腹膜炎较前加重，双下肺反射性改变较前增加。(再次复查肝功完全正常)
治疗过程中，患者总体疼痛程度较入院时明显缓解，但仍感疼痛，疼痛以上腹部剑突下为主，持续性疼痛，阵发加重。
年02月08日
腹部彩超：
1.胆总管内声像图改变，胆道蛔虫？建议结合其它检查。
2.胆囊测值大及肝内外胆管扩张。
3.胆囊内中低回声，浓缩胆汁？建议随访复查。
4.胰腺声像图改变，炎变?
5.主胰管扩张，请结合临床。
腹部CT：
1.考虑急性胰腺炎，腹膜炎，腹盆腔散在积液，希结合临床分析。
2.胆囊稍大，胆总管稍扩张，原因待定（胆总管下端结石？其它？），希结合临床分析，建议复查，必要时进一步MRCP检查。
3.肝脏小囊肿。
4.双肾小囊肿，盂旁小囊肿。
5.盆腔脓肿？直肠穿孔待排（直肠周围气体），请好相关检查分析，必要时进一步检查。
再次复查血常规，感染指标逐渐恢复正常，肝功仍完全正常。
处理：
1.彩超提示胆道蛔虫，考虑系胆道蛔虫所致反复疼痛，予以阿苯达唑驱虫。
2.CT提示直肠下段周围气体，阅片在腹膜反折以下，考虑灌肠时损伤直肠可能，查体下腹部无明显体征，予以停灌肠，观察。（次日胃管排出及患者呕出蛔虫2条）
年02月11日
复查腹部增强CT：
1.考虑急性胰腺炎，较前好转，希结合临床分析。
2.胆囊稍大，胆总管稍扩张，结合B超提示胆道蛔虫？必要时进一步MRCP检查。3.肝脏小囊肿。
4.双肾小囊肿，盂旁小囊肿。
5.盆腔炎性改变，直肠周围游离气体，提示盆腔脓肿？直肠壁破裂或穿孔？请结合直肠相关检查分析。(对比前次CT，直肠周围游离气体较前减少，患者下腹部亦无明显体征，且患者开始排便、排气，便中有蛔虫，故继续观察)
上腹部彩超：
1.胆总管内声像图改变，胆道蛔虫？建议结合其它检查。
2.胆囊测值大及肝内外胆管扩张。
3.胆囊内中低回声，浓缩胆汁？建议随访复查。
4.胰腺声像图改变，炎变?
5.主胰管扩张，请结合临床。
年02月14日
患者无明显腹痛，开始进食少许流食，肛门排便、排气可。
1.患者入院诊断？首次游离肝前游离气体？
2.胆道蛔虫下一步处理？
3.直肠下段周围气体原因？
4.下一步如何处理？
编辑：海洋、夕月
图片来源：作者
点击阅读原文查看相关检查，围观同行热议
↓↓↓
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇