摘要：手诊是中医望诊的一部分，是在中医基础理论的指导下，运用基本的望诊方法，观察手部色泽、肌肉、脉络、形态、指甲，感受温度、出汗情况，参合其他诊法进行临床诊病的辅助诊法。近年来手诊的研究越来越多，笔者梳理了手诊的理论渊源，并结合笔者30余年的临床经验从形态、颜色、脉络及赘生物3个维度系统介绍了中医手诊的三维诊断法。希望可以为临床提供较好的诊断思路，对一些疾病做到早期预防、诊断，从而达到中医“治未病”的目标。
关键词：望诊;手诊;三维诊断法;形态;颜色;青筋及赘生物;
“望、闻、问、切”为中医临床诊断的4种主要方法，望诊又居“四诊”之首，在临床诊断中占有重要地位。所谓望诊，是指医生通过对人体表部位以及人体排泄物的观察，判断人体的健康或疾患情况的一种诊断方法。最早在《难经·第六十一难》中有“望而知之谓之神”之说。手诊是中医望诊的一部分，主要是在中医基础理论的指导下，运用基本的望诊方法，观察手部色泽、肌肉、脉络、形态、指甲，感受温度、出汗情况等，按照中医学脏腑、经络、气血理论得出相应的临床诊断，并参合其他诊法进行临床疾病诊断的一种中医辅助诊法[1]。历来望诊以望面、舌及肢体形态为主，论及手诊的内容相对较少。而笔者在30余年的临床实践中发现，手部不同部位的形态、颜色及青筋脉络对临床疾病的诊断具有特殊意义，在临床中以此3个维度为基础，可以辅助诊断一些疾病及相关证类。本文将从中医手诊的理论源流及临床应用对中医手诊三维诊断法进行深入探讨。
烟雨行舟伦桑-烟雨行舟中医临床手部诊病的运用
手诊的理论渊源及发展源流手诊作为中医望诊的一部分，早在《*帝内经》中就有记载。《灵枢·经脉》[2]记载：“胃中寒，手鱼
之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤；其暴黑者，留久痹也。其有赤有黑有青者，寒热气也。其青短者，少气也”。《灵枢·论疾诊尺》[2]说：“掌中热者，腹中热；掌中寒者，腹中寒”。可见脏腑病变可以反映于手；手部三阴三阳经连通手部与人体内外，如：“手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头”。唐代王超《水镜图诀》介绍过小儿指纹诊病方法。清代《小儿推拿广义》[3]中更是详细记述了通过手掌诊断、治疗疾病的方法。《小儿推拿广义·辨色歌》指出：“紫色红伤寒，青惊白色疳，黑纹因中恶，*色困脾端”。《小儿推拿广义·阳掌十八穴疗病诀》指出：“内劳宫属火，揉之发汗。小天心，揉之清肾水……指上三关，推之通血气发汗”。清代医家陈修园在《医学实在易·卷一·脏腑易知·手心主说》[4]指出：“心乃五脏六腑之大主，其包络为君主之外卫，相火代君主而行事也，所以亦有‘主’名。何以系之以手，盖以手厥阴之脉出属心包，手三阳之脉散络心包，是手与心主合，故心包络称‘手心主’，五脏加此一脏实六脏也”。
手与脏腑的联系，主要是通过经络和经筋的循行联系起来。人的上肢有12条正经（左右各6条）的86个经穴和个奇穴，集中了与体内所有器官均有关系的穴位。例如手太阴肺经起于中焦，向下联络大肠，回绕过来沿着胃的上口，通过横隔，属于肺脏，最终一支沿着鱼际的边沿，出拇指内侧段（少商穴），一支走向食指内侧端（商阳穴），与手阳明大肠经相连。足少阴肾经肺部支脉入肺中，络心，注入胸中，与手厥阴心包经交接，联系了肾、膀胱、肝、肺、心、喉、舌。手厥阴心包经起于胸中，止于手指，出属心包，向下通过膈肌，从胸至腹依次联络上、中、下三焦。
现代手诊的相关研究现代学者在中医理论的指导下，结合西医学理论和生物全息理论，将主要脏腑与手掌上的部位一一对应，在定性的基础上强化了定位，可以同时得出中、西医两个诊断结果，使得手诊学得到飞速发展，正确性、实用性和普及性大大提高，尤其是近二三十年来，有关手诊的著作也日趋增多，如林郎辉编著的《手纹与健康》；王大为编纂的《掌纹诊病实用图谱》；漆浩主编的《中华神奇手诊手疗》；杨旭等编著的《形色手诊》；赵明理编著的《实用掌纹诊病技术》；王晨霞编著的《现代掌纹诊病图谱》等。此外，山东大学张颖清[5]教授发现在人的左手第二掌骨侧有对应身体各部位的穴位点，之后经过不断测试和验证，终于得出了人体各个节肢（包括其它较大相同部分）都有与第二掌骨侧相同的穴位分布规律，而且穴位排布的结果，使每一节肢恰似整个人体的缩小，张颖清将其归纳为穴位全息律。北京现代高氏手诊手疗研究中心高峻馥研究全息手诊20余年，他的研究成果——全息手诊法，将手上脏腑器官对应区划分的定位为九分法，指导临床受益颇多。刘剑锋教授[6]创建的气色形态手诊法，简单直观、无损伤、经济实用，其著《观手知病——气色形态手诊法自修教程》中指出：在拇指平分线与拇指掌指横纹的交点处是冠状动脉粥样硬化的手诊位置。现代手诊研究真可谓是“百花齐放、百家争鸣”的繁盛局面。
手诊的临床应用笔者在长期的临床实践中发现手诊客观便捷，可以作为中医临床诊断疾病及其相关证类的重要参考。根据手的各部位确定分属脏腑，是手部望诊的基础。清代医家汪昂在《望诊遵经》[7]7中提到：“大凡望诊，先分部位，后观气色”。针对手诊中脏腑与手部区域对应的问题，众位医家有不同见解。刘剑锋[6]认为人体器官的分布规律是：以大拇指侧即手的桡侧，代表身体的左侧；小指侧即尺侧，代表身体右侧。手中指的方向代表头及身体的上部，手掌根部的方向，代表身体的下部及脏器的下部。整个分布规律，基本上是以上应上，手掌上部对应身体上部器官。以下应下，手掌下部对应身体下部的器官。蔡洪光[8]在其《观手知健康——经络全息手诊》中提出3种定位方法，分别为手掌体质定位、手掌三焦定位、手掌九宫定位。
笔者长期的临床诊病中，认为手诊中脏腑定位应当化简为繁，不宜过细，并首次在中医理论指导下和临床实践的基础上，将手诊按部位分为上、中、下三焦[9]。食指与中指指缝间向腕横纹做垂直线，靠近拇指方向的区域为上焦，对应心肺；无名指与小指指缝间向腕横纹做垂直线，靠近小指方向的区域为下焦，对应肾、膀胱、大小肠及生殖系统；两线中间的区域为中焦，对应脾、胃、肝、胆等消化器官。临床应用时注意观察各部位的形态、颜色、脉络及赘生物，并以此3个维度作为诊断相关疾病及其证类的主要指标。具体方法阐释如下。
1、望形态
手部形态是体内气血盈亏的外在表现，所以观察手掌形态，对一些疾病的早期诊断有非常重要的意义。临床主要观察全手形态及各部分的形态。
1.1、望全手形态
双手颤抖，不能握物写字，或与头摇并见，多属风证，常见于甲状腺功能亢进症、帕金森综合征、脑血管疾病和神经病变。手指挛急，不能伸直，腕部活动如常，俗称“鸡爪风”，多因血虚不能养筋，复受风寒收引所致。两手撒开，连及手臂不能动弹，意识不清，为中风脱证之一。两手握拳，手指不能伸展，意识不清，为中风闭证之一。若无意识昏迷，则为中风病后遗症。若双手连及四肢拘急抽搐，称为“瘛瘲”，常见于热病伤阴，多因妇女产后、小儿发热，耗伤阴血所致，另外小儿吐泻日久不愈也可见抽搐。若见手掌扁平，多因五脏尤其脾胃气不足，宗气不足（心肺气虚），常见于亚健康状态、疲劳综合征。
1.2、望鱼际形态
大鱼际是指手大指本节后肌肉丰满处。鱼际属手太阴肺经之部，络脉中的气血以脾胃为化源，胃气上至于手太阴，故诊鱼际的络脉可候胃气。若大鱼际扁平，多因心肺气虚，患者可出现记忆力减退、心慌、气短、胸闷的临床表现；年轻人多见于心肌炎后遗症、心律失常。中老年人多见于心肌缺血、心绞痛、心律失常、传导阻滞、心肌梗死。大鱼际凹陷，多因心阳受损，可见于心脏受到损害的患者，如心脏搭桥术后、心脏支架、瓣膜置换术后及起搏器安装术后，患者多见严重的冠心病心绞痛、心肌梗死、严重的心律失常、心力衰竭等。大鱼际隆起，多因痰瘀化热，可见于高血压病、高脂血症、脂肪肝、脑出血后遗症的患者。大鱼际皱褶，多因心气亏虚，可见于心肌供血不足、冠心病心绞痛、心肌梗死。
小鱼际为手掌内侧底部肌肉丰隆处。若见小鱼际隆起，则多因下焦湿热，可见于高脂血症、脂肪肝、高血压病。若小鱼际凹陷，多因肾气亏虚，可见于慢性肾炎、前列腺炎、宫颈炎、盆腔炎及恶性肿瘤术后。
1.3、望指甲形态形态
除一般形状、动态外，还包括润枯坚软以及甲体、甲床上的条纹斑点等。爪枯在《素问·痿论》[10]提到：“肝热者色苍而爪枯”。《望诊遵经·爪甲望法提纲》[7]-认为“痹病骨痛爪枯，为足少阳血气皆少”。但是毕竟爪枯属凶候，有一种“鱼鳞甲”，甲枯如鱼之鳞，多因肾气衰竭，或脾失健运，气化不行，水液滞留，阴精不布。有“萎缩甲”，状如初生虫翅，多因心阴虚损，血行障碍，或为疠风大*。指（趾）甲自行脱落，多提示患者因患瘭疽、蛇疔、脱疽、疠风所致。指甲的软薄有生理与病理性。生理的软或薄，不失其坚韧之性，病态的软薄，已失去其保护功能。多因气弱血亏，血行障碍，以致阴精不布，爪甲失养；或因患疠风、久痹所致。指（趾）甲远端或侧缘日渐粗厚，甲体表面失去光泽，呈灰白色，表面高低不平，质粗增厚，变脆枯槁，呈粉状蛀蚀或缺损，甲板下生污*色斑，多伴有足部湿气过盛。若甲板与甲床逐渐分离，如剥笋状，故称“竹笋甲”，多因失血过多、营血亏损，或素体肝血不足、肝经血燥，气血不济，阴阳失调。若甲板不坚，失去韧性，易于断裂，呈层状分离，多因血行障碍，或血虚风燥，不能荣润爪甲，以致质脆易裂，可见于外伤或甲癣。若甲板出现凹陷之横沟，多少不等，使表面凹凸不平，多因邪热肺燥，气津不布，或肝气郁结，或气虚血瘀，爪甲失养。
1.4、望手指形态
无名指与小指根部凸起发红，多见于肺部疾患；手背部肌肉隆起，多预示患者血脂、腰椎异常。小指关节变形、变粗、肿大，多见于关节炎、风湿性或类风湿性关节炎。小指弯曲，多为泌尿系统出现疾患，如肾积水、先天性肾缺如或肾萎缩，泌尿系统功能减弱，隐匿性肾炎等。杵状指，多为呼吸系统疾患，可见于肺心病或哮喘多年。
2、察颜色
望色泽，是观察患者手掌的颜色和光泽。正常健康人手掌呈淡红色或粉红色，色泽光润，掌肉富有弹性，若与此有差距，就预示着五脏可能出现了问题。
据阴阳五行和藏象学说的理论，五脏应五色分别为：青—肝；赤—心；*—脾；白—肺；黑—肾。《素问·脉要精微论》[10]指出：“夫精明五色者，气之华也”。《四诊抉微》则说：“夫气由脏发，色随气华”。《素问·三部九候论》[10]认为：“五脏已败，其色必夭”，可见色泽是脏腑气血之外荣。因此，临床望手部颜色非常重要。
2.1、红色
病位在心。多提示热证、急性疾病。临床多见心脑血管疾病及血脂出现异常，或者患者体内出现热证，如发热、心肺热盛、体内积热等证。若见大小鱼际红，多因痰热内盛，可见于高血压病患者；若见大小鱼际红且伴指腹部发红，多因痰瘀互结，热*内蕴，可见于中风病患者；若见大小鱼际有红点，连接成片状，多因热*内蕴并逐渐发展，可见于高脂血症及脂肪肝患者；若见大鱼际红、瘪、皱褶，多因心气亏虚，可见于心肌梗死或心脏搭桥术后的患者；若见小鱼际发红，多因肝胆热盛、胃肠积热或阴虚火旺，可见于胆囊炎、胆结石、便秘等胃肠疾病以及糖尿病的患者。另外，掌色红为多为肝阳亢盛之体，手掌过红预示其性格暴躁，主要因痰热上扰清窍，有中风及心梗的危险。
2.2、*色
病位在脾胃、肝胆。若见手掌呈现明显的*色，提示肝胆有疾患，特别是患有“*疸”的患者更为明显。但少数也有是遗传原因造成：一般父母血型为AB型与O型相结合的患者，其皮肤易呈现较*的颜色，从体质讲也易患肝胆及血液方面的疾患。若见手掌中焦位置偏*，多因脾胃虚弱；中焦色*且伴有手心发冷，多因脾胃虚寒；中焦色*伴有青色，多因寒邪凝滞中焦，多有怕冷、腹泻、腹痛之症，女性除见胃肠功能较弱外还伴有痛经；中焦发*的同时小鱼际出现红点，多因脾胃虚弱，气血瘀滞，可见于胆囊炎、胆结石的患者；若见全掌发*，多因肝胆湿热壅滞，预示全消化系统如胃及十二指肠的炎症或溃疡，或者胆囊的梗阻（急性胰腺炎、胰腺癌、胆囊癌）等肝胆疾患，这类患者一般伴有胆红素升高。
2.3、青色
病位在肝，多提示肝气郁结，如出现循环系统及呼吸系统功能疾患，常见身体疼痛、呼吸困难、缺氧、中*、瘀血等症。若见大鱼际部位发青，多因瘀血内阻，经脉不通，可见于冠心病心绞痛、传导阻滞、心肌炎后遗症、心脏搭桥术后、瓣膜置换及安装起搏器术后的患者；若伴有小血管隐现，多因寒邪凝滞、经脉不通，可见于女性痛经、风湿性关节炎、痛风、腰腿关节痛的患者；“鱼青则胃中寒”，若见大便溏稀，鱼际会有暗青色浮起；若见中焦色青，多因气血瘀滞，可见于消化系统溃疡、出血的患者；若见下焦色青，多因肾阳虚衰，寒凝经脉，可见于泌尿系统或良性或恶性肿瘤，患者易出现如尿频、尿急、尿不尽的症状，女性易出现生殖系统疾病，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等；若见小鱼际色青，多因寒凝肠胃，多见于腹泻、腹痛或泌尿系统疾病，如肾积水、肾囊肿等；若见指腹部发青，多因中下焦血脉循行不畅，可见腹胀、腹凉、腰以下冷痛、静脉曲张等病症；若见中指第一关节肥厚伴色青，多见于痰瘀互结，经脉瘀阻，可见于高血压病、颈动脉内膜增厚或斑块以及脑动脉硬化的患者。
2.4、黑色
病位在肾，多为青色的进一步发展。如恶性肿瘤放化疗术后、疾病发展的末期。肝肾功能慢性疾患，肝肾功能衰竭、五脏衰竭。若见整个手掌（特别是拇指以外的其它手指）皮肤表面上有一层黑色或黑灰色，多因患者正处于病变的急性期，每天体内产生的代谢废物排不出体外，积聚在体内，患者容易出现疲劳或精神不佳，表示人体的新陈代谢功能低下；若见全手掌呈现黑色，多见于恶性肿瘤放化疗术后、疾病发展末期的患者，此时患者易出现肝肾功能衰竭甚至五脏衰竭。
2.5、白色
病位在肺，若见手掌颜色苍白或萎*而失去荣华色泽，大多是贫血的表现，若见手掌呈青白色，提示可能有瘀血。手掌白色多因气虚，可见疼痛（一般性疼痛）、炎症（炎症性疼痛）等症。白色还表示内寒证，手掌白而无血色，多因气血不足、营养不良、血液疾病（白细胞、红细胞、血小板偏低或者血液系统的恶性肿瘤、再生障碍性贫血）、术后体虚、产后体虚。
3、望手部络脉及赘生物
除形态及颜色外，观察手部络脉及相应部位的赘生物也可以辅助诊断一些疾病，青筋主要是一些血管瘀阻怒张后表现出来的外在征象。具体如下。
3.1、手部脉络
若见大鱼际根部脉络突起，多因寒邪客于经脉，可见于急性肠炎或严重腹泻或腰椎间盘突出的患者；若见手部皮下有青色血管出现，多预示体内瘀血过重，说明患者体内的血液黏稠、毛细血管变细、血中含氧量降低、血脂异常、血中酸性较高等，影响了血液循环，末梢血流不畅，造成了患者四肢发凉、头晕等症。若见鱼际络脉色赤，主热证，因热则气血淖泽，淖泽则发赤*。若见鱼际络脉色青黑，主痛证，因为气血寒则凝泣不畅，不通则痛。若见青而短小是少气，主虚证。若见鱼际络脉青黑不消，主久痹不愈。若见大鱼际红、拇指根部中间脉络凸起，多因痰热内盛，瘀血阻于心脉，可见于冠心病心绞痛患者；若见虎口部位青筋，有可能是脑出血后遗症，先天性脑血管畸形。食指和拇指之间有青筋暴露，可能患有心脑血管疾病。若见手背部青筋暴露，多见于血管硬化或高血压病、血脂异常，或有腰椎疾病的患者。
3.2、赘生
物若在手部出现斑点或结节等赘生物，提示身体相应部位发生病变。若见青年人手背部及手掌心出现*褐斑，多因肝肾功能下降。红斑一般是疾病急性发作期，多见于各种炎症。黑斑多见慢性疾病的急性发作（如慢性阻塞性肺疾病、慢性肾炎急性发作）。若手部出现结节，五脏可能存在良性或恶性肿瘤，结节生长迅速，预示恶性肿瘤的几率较高，可根据结节部位配合相应检查，以确认病情并及时治疗。
小结
笔者在长期临证过程中发现，根据手掌不同部位形态、颜色、脉络及赘生物等3个维度，可以为临床提供较好的诊断思路，且手诊在临床中易于观察、准确率较高，结果与患者检查化验结果吻合度较高，对一些疾病的早期预防、诊断具有较高的价值，值得在临床中推广应用。但需要明确的是，手诊源于望诊，是中医四诊的一部分，临床中切不可只凭手诊，还应与其他诊断方法相结合，以便较好、较快地提高临床诊断水平。
参考文献
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