编辑：小药童
写于想要下雨的北京
这个方能从唐代流传至今的原因是因为它好用，现代药店里很难看到它的原因是因为它又好用又便宜我们中医在经济浪潮之下，有很多东西都失传了……
不说了，大家先来看一则医案吧，如果是你遇到这样的患者，你会开什么方？希望这样的好方能从你手里传承下去
▍全文共字，阅读时间大约需要10分钟
关于五积散的一些解析及答疑
来源/杨桢老师整理/小药童
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医案一则
《续名医类案》中收录了清代名医张石顽之子张飞畴的一则关于五积散的医案。为便于大家理解，将此文言文医案用现代语言翻译如下：
有一位胖小伙儿，平时左半身无汗、胁下常冷。一天，此人去乡下，正赶上天气暴寒。
途中，他在乘坐的船中吃饭，越吃越冷，没多久就觉得全身畏寒。离船上岸的时候，他又摔了一跤。
当天夜里他就病倒了，主要症状为发热头痛、喘鸣胸满、遍体烦疼且以腰脊和左胁较严重、左半身不能转侧、感觉冷而不热。
因有事，一直没时间看病，出门在外看病可能也不方便。拖到第三日，他带病回家，方才就诊。
初诊医生认为是胁痛，用小柴胡汤两天无效。后来，又发现病人似半身受风，又用小续命汤，仍然无效。
医生重新分析临床表现，根据半身无汗的情况，査阅了一些方书，按照提示，就用了二陈汤、四物汤合用，仍然无效，于是邀请张飞畴会诊。
张飞畴分析说：“该人素有寒饮结聚胁下，又外感寒邪，内伤寒食，应该用五积散。”
并且嘱咐昼夜用药3次，发挥其辛温解表散寒之力，还可以内消寒滞、祛痰化饮、温通血脉，一举数得。
—2—
五积散是个什么方？
五积散出自唐代蔺道人的《仙授理伤续断秘方》。
治五痨七伤，凡被伤头痛，伤风发寒，姜煎二钱，仍入葱白，食后热服。
处方苍术桔梗(各二十两)
枳壳陈皮(各六两)
芍药白芷川芎川当归
甘草肉桂茯苓半夏汤泡
各三两
厚朴干姜各四两
麻*去根、节六两
上除肉桂、枳壳二味，余细锉，用慢火炒，令色转，摊冷，入肉桂、枳壳末令匀。
每服三钱。水一盏，加生姜三片，煎至半盏，去滓，热服；凡被伤头痛，伤风发寒，每服二钱，加生姜、葱白煎，食后服。
上药为散，每服9g；亦可作汤剂，水煎服。
发表温里，顺气化痰，活血消积。
外感风寒，内伤生冷证。身热无汗，头痛身寒，项背拘急，胸满恶食，呕吐腹痛，以及妇女血气不和，心腹疼痛，月经不调。
本证系寒、湿、气、血、痰五积所致。
外感风寒，郁于肌表，腠理闭塞，故见发热恶寒、无汗、头痛身疼、项背拘急等表实证。
内伤生冷，或宿有积冷，中阳受损，脾胃运化失常，停湿生痰，阻滞气机，气血不和，故胸满恶食、呕吐腹痛。
妇人以血为本，寒凝气滞，气血不和，妇人又可见月经不调、心腹疼痛。
寒为五积之始，五积形成亦以寒为中心，故治疗应以表散外寒、温化里寒为主，兼以行气活血、祛湿化痰。
—3—
方解
五积散治五般积，麻*苍芷归芍齐，枳桔桂苓甘草朴，川芎两姜半陈皮，发表温里活血瘀，祛湿化痰兼顺气。
1、方中重用苍术，既解表又燥湿，配厚朴，合陈皮、甘草为平胃散，功擅苦温燥湿、健脾助运，以消湿积。
2、陈皮、半夏、茯苓、甘草相伍，为二陈汤，行气燥湿化痰，以消痰积。
3、麻*、白芷辛温发汗解表以散外寒，干姜、肉桂辛热温里以祛内寒，合而用之，以除寒积。
4、当归、芍药、川芎活血化瘀止痛，以化血积。
5、桔梗、枳壳升降气机，理气宽胸，善行气积，并可助化痰除湿；炙甘草健脾和中，调和诸药。
诸药合用，共收表里同治、散寒温里、气血痰湿并行之功，使脾运复健，气机通畅，痰消湿化，血脉调和，诸症得解。
《医方集解》说：“本方能散寒积、食积、气积、血积、痰积，故名五积散”。
本方能温里散寒，行气活血，故对妇女血气不调、寒凝气滞所致心腹疼痛、月经不调等亦可治之。
本方以燥湿化痰、温里散寒、行气活血合方，可谓消、温、汗、补四法并用，但以温消为主。
本方为治疗外感风寒，内伤生冷所致寒、食、气、血、痰五积证之代表方。以身热无汗，胸腹胀满或疼痛，苔白腻，脉沉迟为辨证要点。
本方解表温里，温散寒邪，燥湿化痰，顺气活血等多法配伍运用。
《医方集解》云其“为解表温中除湿之剂，去痰消痞调经之方也。一方统治多病，惟活法者变而通之”。
本方乃示人以治疗大法，临证之时宜随证加减变通。
—4—
五积散那么好用，
为什么没有普遍应用呢？
方剂班学员问：五积散好像什么病都可以治的感觉，有点包治百病的感觉。
但我们上学时学方剂，老师也不讲这个方，药店里几乎看不到它的成药，也很少听说有人用这个方。
它既然这么好，为什么没有普遍应用呢？
杨桢老师答疑：关于五积散的问题，同学们提了非常多，说好像五积散，什么都可以用。
有段时间五积散，确确实实什么都可以用。所以大家批评它说是一个万金油。
我们中医里面的万金油非常多，就拿我们实实在在的万金油来说，你们还有几个用它啊？为什么不用了？是因为万金油不好用吗？
万金油很好用，万金油可以治疗感冒的头痛，可以治疗颈椎病的头痛，也可以治疗高血压的头痛，也可以治疗扭伤摔伤的疼痛，也可以防止蚊虫叮咬，也可以用于风疹、湿疹等。
把万金油涂在肚脐眼这，还可以治疗吃错东西造成的肚子疼。它的作用真的非常广泛，没有谁会怀疑它的作用。
比如我家里面永远都备着万金油和花露水，解决我无数的问题。
问题是商人不喜欢万金油这样的好药。
太好用，利润太薄，慢慢地商店里面就没有卖的，最后自然会把这个药物封杀掉。
药厂又出新的药物，又好像作用非常强大，什么都可以用，但它们有它们的商业目的。
我们医学和药物学和药物，它永远不是一家人。大家要知道，医生永远是药店最大的克星。
病人都会崇拜药店，但是医生是一个药店的最大监管方，所以药店也自然不大喜欢医生，这就是天生的相爱相杀的表现，原因就在于药店是唯利是图的。
我们服务的宗旨有一点点区别。医生图不图利？
医生也是人，医生也要养家糊口，医生凭自己本事有尊严地拿工资有什么不对？
但我相信很多好医生不会过于图利的，因为如果医生过于图利，你是不会有病人的。
大家需要看到这一点，不是五积散不好，而是一些现实问题让它无法普遍应用。
—5—
五积散应用的最佳时机是什么时候？
方剂班同学问：五积散证有种「病人来了，全身上下什么毛病都有」的感觉。它应用的最佳时机是什么时候？
杨桢老师答疑：你作为一个内科医生，如果你能把一些方用得炉火纯青，临床常用不到十个，你就能把内科常见病搞定，这是无数人的经验总结。
明末清初时的医家汪昂概括五积散为“解表、温中、除湿之剂，去痰、消痞、调经之方”。
此评价非常精辟。上述几种病因可以以不同的方式和不同的时间侵害人体而发病。
那么是不是这五种病因都有要齐备，才可应用本方呢？并非一定如此。
五积散证它有气血寒湿痰，你了解它的辨证核心，你就可以使用。
平常气血不足的人非常多，感冒有风寒又有湿还有痰，当然可以用啊。这是人类在发病时的一个非常大的倾向性，是一个庞大的群体，所以你抓住了病机你就用。
开头讲的医案故事，大家要记住并理解。这是清代的名医张石顽之子张飞畴的医案。
我只不过是用现代的语言把它转述出来，让你们听起来更加舒服一点，容易一点。
—6—
开头医案的古文版
大家有空可以仔细读一读下面的医案原文，作者像写小说一样把病案记录了下来，文采与医理俱佳。证治机理、遣方用药，丝丝入扣。
读得懂的话，就相当于中医前辈亲自带你上了一回临床，要多揣摩、多思考啊！
一年少体肥之人，平素左半身无汗，胁下ー片常冷。
数日前索逋下乡，是日天气暴寒，舟中食饭一箸，随食随冷，便觉凛凛畏寒，登岸失足顛仆，扶挟解带而寝。
是夜即发热头痛，喘鸣胸满，遍体烦疼，腰脊左胁尤甚，左半身不能转侧，仍冷不热，手足亦微冷，第三日扶病而归。
其脉左手弦细，右手迟滑，总不似外感之候。因见脉弦胁痛，与小柴胡二服，不应。又似半身风废，与小续命亦不应。
检方书中半身无汗例，当二陈、四物合用，按法治之，亦无效。
舌上有微薄苔，而左畔白滑，右畔微*，得病后，大便已去二次，去亦无多，小便略见*涩。
或问张飞畴，此是何病？当用何药？
张曰：此人素有寒饮结聚胁下，更兼内外感寒，加以惊仆痰逆，则发热喘鸣，头痛胸满身疼，势所必致。
其右畔经络贯通处受邪，则从阳而化为热。左畔寒饮积结之界，平时尚且无汗，纵有寒邪凑泊，亦必从阴而酿寒。
阳气不到之所，自然重着难移；阳气不行于脉，自然弦细搏指。至于右脉迟滑，手足微寒，皆缘脾气向衰，热势不盛，所以舌苔不能干燥，大便不能结硬。
其小便*涩一证，虽因肺胃气化不行，亦见下焦真阳未艾。斯人向后必夭，目今尚可挽回，当与五积散，昼夜三进，总藉辛温解散之力，可以内消寒滞，中温血脉，外逐表邪，一举而有三得。
其外可用白芥子、川乌、姜渣炙热，包熨之。俟表邪分解，里气调和，然后用六君加辛、附、姜、桂之属，温中气可也。（《续名医类案》）
按：体胖者多痰湿，胁下常冷乃宿寒之征，复又感寒食冷，致内外俱寒，加之颠仆惊惧，致气血失和。
故见发热头痛、喘鸣胸满、遍体烦疼、腰脊左胁尤甚、左半身不能转侧、畏冷不热、手足微冷、脉左手弦细、右手迟滑，系寒、痰、湿、气、血五积之患。
故张氏投以五积散外解表寒、内消寒滞、祛痰化湿、调气和血、温通血脉，辅以白芥子、川乌、姜渣炙热外熨，使表邪分解，里寒消散，气血和调，一举数得。
前医治法并非全无道理，只是辨证用药尚欠周密。
方剂是中医治疗的主要工具，
是每一位中医人必须掌握的知识储备。
遣方用药如何精准打击，一击必中？
杨桢老师精研方剂30年，
本次24个临床方剂精讲，带你
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▍本文参考资料：
○杨桢老师在诵明书院的“方剂金秋班”关于五积散的部分讲座及答疑。
○《方剂学》，中国中医药出版社
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