您在来信中要我谈谈腹痛的辨证论治，这是您给我出的一道难题。您知道,腹痛是一个临床症状,凡是发生在腹部的、以疼痛为主要表现者,均可称作腹痛。而腹腔里的脏器,有胃、肝、胆、脾、肾、大肠、小肠、膀胱、女子胞(子宫)等等,手、足三阴、足阳明、足少阳以及冲、任等经脉亦循经腹部。因此,内、外、妇科的许多疾病,都可以出现腹痛,牵涉到的范围相当大。即使按照教科书的写法把发生在上腹部的胃痛分出去,而肠痈等急腹症,以及淋症、痢疾、霍乱、积聚等,也由于另有专篇,可以不作重点讨论,其內容仍然很多。要想在一封短信中把这个病证讲得十分全面、细致,显然是困难的。但好在您巳经自学完了《中医内科学讲义》,有一定基础了,因此我仅就有关腹痛的辨证论治的几个主要问题和您一起讨论,希望能对您有一些帮助。
您在信中说,很多疾病都会出现腹痛,而且原因也很复杂,怎样才能抓住辨证要领呢?我认为其要领可以总结为六个字,即“明部位,辨性质”。
明部位:即通过主诉,结合腹诊,弄清疼痛究竟发生在什么位置,以了解是何脏何腑的病变。属下脐上为上腹部,上腹部正中称作“脘腹”,属脾胃;左右胁下称作“胁腹”,属肝胆;脐周称作“脐腹”,属肠与肾;脐下至耻骨毛际以上为下腹部,其左右两侧称作“少腹”,属肝;脐下正中偏下的位置,称作“小腹”,属肾与膀胱。需要说明,上述这些部位,并不等于西医的解剖部位,而是中医学中脏腑的归属部位和经络循行部位。例如左、右少腹和胁腹属肝,便是因为足厥阴肝经经脉“抵少腹”、“布胁肋”的缘故。您也许会问:肚脐这个部位为什么与肾有关?这也是因为足少阴肾经經脉的分支从脊内分出,由会阴上经腹部的缘故。了解疼痛所在的部位,除了依靠患者的主诉之外,腹诊也是很重要的,不可忽视,否则往往会由于主诉不清而造成延误。
记得十多年前我刚刚行医的时候,就曾经有过这样一次教训:一位女社员来看病,我问她“哪里不舒服?”她说“肚子痛，此外还说有点怕冷、发热、恶心、腹胀、不想吃东西。诊之,脉浮而数,舌质红,舌苔白腻。时当夏秋之交,我考虑她是由于在地里劳作,感受暑湿所致,既没有仔细询问疼痛的部位,也未作腹诊检查,就匆匆忙忙开了一帖藿香正气散与六一散的合方。自已还暗忖这样理气止痛、清暑化湿的处治不会有误,准可以药到病除。谁知道当天晚上她的家属又来请我出诊,说喝了药以后,疼痛更厉害了。我急忙赶去,摸患者额部滚烫,再检查腹部,发现右下腹腹壁紧张,并且有明显压痛和反跳痛,才知道是肠痈(急性阑尾炎),于是赶紧用大*牡丹皮汤加味,通里攻下、清热解*、活血化瘀,连进三剂,始得缓解。后易方调理,旬日始安。这个教训说明了,对于腹痛的病人,一定要察明部位,不能忽视腹诊。
辨性质：总的说来,腹痛的性质不外寒、热、虚、实四个字。分辨虚实的要点,一是要看病的新久,一般地说:病程长的多属虚证,或虚中挟实；病程短的,多属实证。二是要看具体表现:疼痛徐缓,痛时喜按,按之其痛可以暂缓的属虚证;疼痛急骤,痛时拒按,按之更痛,甚至手不可近的属实证；痛而兼腹胀、便秘者多实,不胀不闭者多虚。分辨寒热的要点是:寒证腹部发凉,喜热食、热熨,大便稀滴或清冷,舌质淡,苔白,脉沉迟。热证则腹部灼热,饮食喜冷,大便干结,舌质紅、苔*,脉沉数或滑数。
要是临床上能做到“明部位,辨性质”六个字,我想,就基本上抓住了腹痛的辨证论治的要点。当然,虚证还须细分虚热、虚寒,实证的内容更多,如气滞、血瘀、寒实、实热、湿热、食积、虫积等等,均属实证。此外,还应该明白:寒热虚实虽为辨证大纲,但并非一成不变,临床上往往互为因果,相互转化,如虚中挟实,寒化为热,气滞而导致血瘀……等等,因此,在辨证时,还需要更进一步分析、弄清何者为本,何者为标;何者为主,何者为次,治疗上才能够既突出重点,又机动灵活。
关于腹痛的治疗,您在来信中问:前人所说的“通则不痛”,是否可以作为基本原则?对于这个问题,我想引明代医家张介宾的话来作答。他说:“通则不痛,此以闭结坚实而言,若腹无坚满,痛无结聚,则此说不可用也,”也就是说,这只是就实证而言,而腹痛有实证也有虚证,如果不管什么情况都硬搬这一条,就不对了。当然,临床上所见的腹痛,确以实证为多,特别是多种急症的腹痛,多属实证。
近年来,在“通则不痛”这一治疗思想指导下,各地采用攻里通下为主的治法治疗多种以腹痛为主要表现的急腹症取得了很好的效果,绝大多数病人往往可以“痛随利减”。医院报导,用清胰合剂(大*、芒硝、柴胡、*连、*芩、木香、延胡索、白芍等)治疗92例急胰腺炎,疗效满意。他们认为取得疗效的关键在于以下法为主的方药,使大便通畅。湖北中医学院附院用胆蛔1号(大*、芒硝、乌梅、苦楝根皮、川椒、桂技、干姜、*柏、梹榔等)治疗胆道蛔虫症,腹痛都在2~3天内消失。武汉医学院附属二院用巴豆为主治疗胆道蛔虫症,平均0.95天即可缓解剧痛。他们认为疼痛的缓解主要是由于大便排泄通畅达到的,所有病人,其痛均随畅泻而大大减轻。医院治疗一般性肠梗阻以及胆囊炎、急性阐尾炎用加味大承气汤(大承气汤加莱菔子、桃仁、赤芍),已应用二十余年,只要用之得当,疗效颇为卓著,这些例子都说明“通则不痛”这一治疗思想,对于痛之属实者确实是正确的。当然,“通则不痛”不仅仅限于攻里通下一法。如实证腹痛中的瘀血腹痛,用活络效灵丹(当归、丹参、乳香、没药)或血府逐瘀汤(即桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝)活血化瘀;气滯腹痛用柴胡疏肝散(即四逆散加香附、川芎)疏肝理气;食积腹痛用保和丸、枳实导滞丸(成药)消食导滞……虽然处方中不用攻里通下药,但也属“通則不痛”的范围。
至于虚证腹痛,临床上以虚寒腹痛最为多见。虚寒腹痛是因人体的阳气不足,以至脏腑经络失于温煦而引起的,所以治疗上以温养阳气,温散寒邪为大法,常用*芪建中汤（*芪、肉桂、白芍、甘草、大枣、生姜、饴糖)或附子理中汤(*参、白术、干姜、甘草、制附片)一类方剂。
如有报导指出:胃、十二指肠溃疡患者大多数表现为脾胃虚寒,(约占2/3左右)其特点是绵绵作痛,饥饿或受凉后加重得食得曖可缓解,喜按,面色少华,舌质胖淡,苔薄白,脉细或微弦。他们先后收治了72例,经用*芪建中汤治疗,总有效率达95.8%。我在临床工作的二十多年中,也经常用此方加减,治疗虚寒性胃痛、腹痛,只要辨证无误,确可收到较奸的疗效。但也有虚热腹痛,这类腹痛,一般书上很少记载,所以想谈一下,虚热所致的腹痛,是由于阴血不足脏腑经络失于濡养,或阴虚火旺,熏灼经络而引起的,其特征是腹痛而兼见阴虚內热表现。我常施以大剂芍药甘草汤加减治之,以育阴、缓急、止痛。
以上都说明,对于前人所说“通则不痛”,“痛无补法”等,应该辩证地看。上述说法仅仅是就实证而言,实证固然不能用补,虚证却不可以不补。
小岑同志,我在这封信里,就腹痛的辨证要点和治疗原则两个问题谈了一些不成熟的看法,同时也结合临床谈谈自已的体会,这些都只能供您参考。
祝您学习进步!
中医研究院研究生部何绍奇
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