作者：王萌冉、金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘珏
一、病史简介
男性，28岁，安徽人，-03-24医院感染病科
主诉：发热伴腹痛1月余。
现病史：
-02-24患者进食烧烤（其中有羊肉、鱿鱼等）后开始出现发热，Tmax39.6℃，伴畏寒、寒战及腰痛，自觉有腹痛，主要位于下腹部，呈阵发性隐痛，大便为*色不成形，平均解便3次/日，不伴黏液脓血便，无里急后重感，无盗汗、咳嗽咳痰、尿频、尿急、尿痛等不适。当地卫生院予青霉素抗感染治疗后腹泻好转，但仍有发热，下腹部疼痛及腰痛无明显好转。
-03-03医院就诊，查胸部CT：右肺炎性病变，右侧胸腔少许积液，左上肺斑片状结节状高密度影；腹部超声：脾脏增大。予以头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦、莫西沙星以及阿奇霉素抗感染治疗，症状仍无明显好转，体温波动在38-39℃之间。
-03-12我科门诊就诊，查WBC6.16X10^9/L，N52.0%；ESR28mm/H；CRP19.8mg/L；PCT0.19ng/mL；ALT/AST85/53U/L；T-SPOT：/（3月14日回报）；当时考虑布鲁菌感染不除外，予以多西环素口服抗感染，治疗后感腰痛缓解，但仍有发热伴腹痛。-03-24为进一步诊治收住我科。
起病以来，患者精神、睡眠尚可，胃纳稍差，大便如前述，小便无殊，体重无明显减轻。
既往史：4年前有肺结核病史，服用抗结核治疗半年后停药。
二、入院检查（-03-24)
T37.1℃，Pbpm，R20次/分，BP/80mmHg；
双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。
血常规：WBC5.13X10^9/L，N58.0%，Eos5.3%，Hbg/L；
炎症标志物：hs-CRP28.5mg/L；ESR18mm/H；PCT0.24ng/mL；
尿常规：均阴性；
肝肾功能、电解质：ALT/AST52/50U/L；Alb41g/L；SCr72μmol/L；K3.7mmol/L；
肿瘤标志物、心肌酶谱：未见明显异常；
出凝血功能：未见明显异常；
自身抗体：ANA（-），ANCA（-），抗GBM抗体（-）；
免疫球蛋白全套及补体：未见明显异常；
细胞免疫检查：正常；
痰细菌、真菌培养：阴性；血培养：阴性；
肺炎支原体抗体（-）；呼吸道病原体九联检：均（-）；
血隐球菌荚膜抗原：（-）；G试验：1-3-β-D葡聚糖：阴性；
血气分析（不吸氧）：PaOmmHg；
03-24心电图：正常心电图；
03-25超声心动图：静息状态下未见明显异常；
三、临床分析
病史特点：患者青年男性，既往有肺结核病史，本次为进食烧烤后出现的发热伴腹痛，大便不成形；炎症标志物升高，肝功能轻度异常；胸部CT见左肺上叶斑片结节影；先后予以多种抗感染治疗效果不佳。血、粪便及痰细菌真菌培养均阴性；T-SPOT/。需考虑以下疾病可能：
肠道感染：包括病*感染（如诺如病*、轮状病*、柯萨奇病*、腺病*等）、细菌（沙门菌、弯曲杆菌、弧菌、志贺菌、致病性大肠埃希菌等）感染等。但大多数感染性腹泻多为自限性，本例患者虽进食烧烤后急性起病，但腹泻很快好转，病程至今已有1月，抗细菌药物治疗效果不佳，且不能解释患者包括肺部病灶在内的全部病理过程，故可能性较小。
腹腔结核：包括累及胃肠道、腹膜、淋巴结或实体器官的结核；患者青年男性，本次以发热伴腹痛腹泻起病，炎症标志物升高，抗细菌药物治疗效果不佳，T-SPOT明显升高，故需高度考虑肠结核可能，但该患者本次进食烧烤后短期内即出现发热伴腹痛腹泻，急性起病，考虑经口摄入结核分枝杆菌可能性较低；既往有肺结核病史，因此可能是由于既往结核感染再激活，血行播散导致腹腔结核可能，需进一步完善腹腔影像学检查，必要时行肠镜检查以明确诊断。
炎症性肠病：包括克罗恩病以及溃疡性结肠炎，显著特征包括乏力、长期腹泻伴腹痛、发热、体重减轻等，疾病活动期还可累及肠外部位，如肝脏、肺部等。本例患者急性起病，既往无相关症状及家族式，腹痛主要为下腹部隐痛而非典型的右下腹痉挛性疼痛，故可能性较小。
胃肠道淋巴瘤：为结外淋巴瘤主要累及部位，大多为非霍奇金淋巴瘤，症状不典型，主要包括发热、腹痛、慢性腹泻、体重减轻、消化道出血等。本例患者为青年男性，发热时间超过1月，体温均在38℃以上，炎症指标仅轻度升高，抗生素治疗后体温无明显好转，故需考虑。必要时可通过完善肠镜、骨髓穿刺活检等以明确诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
-03-24考虑腹腔结核可能，试用异烟肼0.3qd+乙胺丁醇0.75qd+阿米卡星0.6gqd+左氧氟沙星0.6gqd抗结核治疗。入院检查轻度肝损，未使用利福平。
-03-24头颅增强MRI未见异常；浅表淋巴结超声：左锁骨上及右侧腋窝见稍大淋巴结。
-03-25患者诉解便时腹胀，进食后有中下腹疼痛，体检发现下腹部轻度压痛、反跳痛；腹部平扫CT：腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大；外科会诊：考虑不全性肠梗阻可能，暂无急诊手术指征，予以禁食、补液等对症治疗；调整抗结核方案为异烟肼0.3gqd+阿米卡星0.6gqd+左氧氟沙星0.6gqd+利奈唑胺0.6gq12h。
-03-26PET/CT检查：两肺结核；多处（左锁骨区、腹盆腔及腹膜后）淋巴结肿大伴糖代谢异常升高，结核可能；肝脾肿大。
-03-27超声胃镜：探及沿肠系膜血管、腹主动脉分布多发肿大淋巴结，较大者截面直径21mm，取组织送病理、培养及宏基因二代测序检查。
-03-28初步病理结果：血凝块中见小灶淋巴细胞及小灶中性粒细胞成分，另见类上皮细胞形成的肉芽肿样病灶；
-03-30患者诉腹胀腹痛好转，开始进食流质；腹腔淋巴结组织（03-27采样）mNGS:检出结核分枝杆菌复合群序列；随访肝功能：ALT/AST30/30U/L；予以加用利福平0.45gqd抗结核治疗；
-03-31腹腔淋巴结活检最终病理结果回报：符合肉芽肿性炎；特殊染色：抗酸（+）；
-04-10患者进食后出现阵发性脐周疼痛，同时体温再次升高至39.0℃；考虑利福平所致药物热不能除外，予停用利福平；随访血：WBC7.00X10^9/L，N69.8%；ESR43mm/H；CRP61.7mg/L；PCT0.12ng/mL；腹部CT平扫见腹盆腔及腹膜后淋巴结较前进展；
-04-13考虑患者充分抗结核治疗过程中，仍然有明显发热，考虑患者结核负荷大，全身*性反应明显，予以加用甲强龙40mgqd；治疗后患者体温逐渐下降至正常，腹痛症状缓解。
-04-17腹腔淋巴结组织（03-27采样）分枝杆菌培养结果回报：结核分枝杆菌阳性；
-04-30利奈唑胺减量至0.6gqd；随访胸部CT：两肺粟粒样结核；腹盆增强CT：腹盆腔及后腹膜多发肿大淋巴结，较前片略有缩小；
-05-08予改口服异烟肼0.3gqd+吡嗪酰胺1.0gqd+左氧氟沙星0.6gqd+利奈唑胺0.6gqd+阿米卡星0.6gqd出院，美卓乐减量为8mgqdpo。
-05-28及-07-01门诊多次随访炎症指标均在正常范围，胸腹部CT均较前吸收；
目前继续异烟肼0.3gqd+吡嗪酰胺1gqd+左氧氟沙星0.6gqd+利奈唑胺0.6gqd+阿米卡星0.6gqdivgtt治疗，持续随访中。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
血行播散性结核（肺、腹腔淋巴结，肠？）
诊断依据：
患者青年男性，既往有肺结核病史，发热伴腹痛，起病初期有腹泻，后期伴有腹胀及解便困难；炎症标志物升高；胸部CT提示左肺上叶斑片结节影，两肺粟粒样肺结核；先后予以多种抗细菌药物治疗，效果不佳；T-SPOT/；PET/CT示全身多发淋巴结肿大伴糖代谢异常升高；超声胃镜下腹腔淋巴结活检病理提示肉芽肿性炎，抗酸染色（+）；淋巴结组织NGS检查及分枝杆菌培养均提示结核分枝杆菌阳性；经抗结核治疗后，病灶逐渐吸收。故诊断成立。
六、经验与体会
血行播散性结核是指由结核分枝杆菌经血行播散所导致的全身多脏器多部位的结核分枝杆菌感染，可由原发感染进展引起，也可由潜伏病灶再激活后经播散引起，极少数情况下也可由医源性感染引起。超过50%的血行播散性结核患者会有肺部的受累，出现粟粒样肺结核表现；最常见的肺外播散部位包括淋巴系统、骨骼和关节、肝脏、中枢神经系统、肾上腺以及腹膜等；少数病例还可出现喉部、中耳甚至甲状腺的受累。本例患者既往有肺结核病史，因此推测患者本次血行播散性结核是由既往病灶再激活后导致。
总体而言，播散性结核的临床症状与疾病类型有关，症状多不典型；其中，腹腔结核常见的症状包括发热、消瘦、盗汗、腹痛、腹胀、肝脾肿大等。本例患者以发热伴腹泻起病，发病前有进食烧烤史，初期曾按照细菌性肠炎治疗，治疗后腹泻好转，但发热及腹痛症状持续，不能以单纯食源性感染解释；此外约有80%左右的播散性结核患者会合并有肝脏的累及，患者起病早期即存在肝酶升高，多次腹部影像学提示肝脾肿大，虽未见典型肝脏粟粒样结节表现，但仍不除外肝脏累及可能；而患者虽然在病程早期曾有一过性腹泻，但腹泻很快纠正，并且无明显消化道出血、右下腹肿块、便秘等典型症状，因此肠结核依据不足。
对于播散性结核的治疗，药物选择与治疗时间与肺结核基本相同，对于存在免疫功能缺陷、结核负荷高患者以及存在中枢神经系统、骨关节以及全身多部位淋巴结累及的患者，可能需要适当延长治疗时间。对于一线抗结核治疗方案效果不佳的患者，尤其是既往接受过抗结核治疗或在治疗期间存在持续进展的患者，需高度考虑耐药结核的可能，常用的二线抗结核药物包括氟喹诺酮类、贝达喹啉、利奈唑胺、阿米卡星、氯法齐明、环丝氨酸、特立齐酮等；治疗时间持续至少12个月以上。
对于结核全身*性反应明显或者部分结核性脑膜炎、结核性心包炎伴缩窄的患者，以及治疗过程中出现类赫氏反应（多为使用如异烟肼、利福平类药物抗结核治疗1个月内，出现的临床症状加重或病灶增大，继续使用后可逐渐好转，应与耐药结核的疾病进展相鉴别）的患者，可辅助使用糖皮质激素抗炎治疗。本例患者在充分抗结核治疗过程中，虽病灶逐渐缩小，但发热及腹痛持续时间较长，考虑与结核全身*性反应相关，加用甲强龙治疗后，体温逐渐趋平，腹痛也逐渐好转。
参考文献：
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高级专家门诊(东院区：斜土路号)胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午潘珏主任医师：周二下午、周四下午、周五上午感染病科普通门诊（西院区：医学院路号）周一至周六全天肺外结核专病门诊（西院区：医学院路号）周一、周三、周五下午真菌感染专病门诊（西院区：医学院路号）周一、四上午淋巴结肿大专病门诊（西院区：医学院路号）周二上午、周四下午中山感染探案系列：