上周五的凌晨，外科门诊收治上来一位13岁的男患儿，病史经过是，4天前患儿出现高热，同时伴有咽痛，口服退热药后（按家长所述，吃进去了说明书剂量要求的二倍），出现腹痛及呕吐，最严重时，一天可呕吐20余次。家长手里有两张超声检查单，一张是当地的，一张是我院的，仅提示腹腔有增大淋巴结和腹腔极少量积液，血常规也无明显异常，白细胞计数尚在正常范围内。当时已近接班的时间，而且家长自述家里贫困，如果可能，最好回当地治疗，但值班医生觉得这个病例可疑惑，建议其先在病房内稍等一阵子，等主任来了再商量商量看。周五是我的急诊班，等我到病房的时候，主任已经看过这个患儿了，也是觉得这个发病经过不太像外科情况，嘱我多注意。我当时的感觉是，这个孩子的表情极其痛苦，查体的时候，腹部没有固定压痛，也没有明显的肌紧张，考虑到呕吐如此频繁，先补液纠正脱水吧，至于确诊，只能等更多的辅助检查回报回来再说。但我的倾向也是这个腹痛可能是内科情况。临床诊断有时候是个逐渐排除的过程，先按照概率上最大的可能去针对性的处理。但家长很紧张，一遍一遍催要口供，但我只能给一个相当含糊的解释，家长显然不满意，并且强调了口服退热药以后腹痛的情况，问我这个腹痛是不是跟吃了过量的退热药有关。你别说，这家长还真是可能懂一点，我就解释说，你补充的这个信息很重要，非甾体类抗炎药确实会引起胃粘膜的损伤和出血，可以加一组保护胃粘膜的药。其实我是没太往心里去，因为体征不符合。但白天家长就一次次找，就是孩子很疼，但查体还是跟最初的情况一样，没有有价值的提示。等到夜班的时候，肚子倒是不疼了，也不吐了，再次出现高热，39℃，考虑到家属提及了可能是退热药导致的腹痛，夜班医生就没给退热药的医嘱，而是用了地塞米松，但体温只是短暂地降到了38℃以后，又升到39℃以上。周六白班的同事跟我电话汇报了夜班的情况，问我是否需要进一步的处置，我嘱继续补液，同时看腹痛情况。等我夜班16点接班的时候，再看这个孩子，情况就已经有变化了。腹部触诊有明显的肌紧张，右下腹也有固定压痛。跟家长交代病情，提及有阑尾炎的可能，今天再复查一个超声。我注意到孩子去做超声的时候，家长是推着轮椅去的，一天的时间，病情进展这么快么？等超声回来，提示右下腹可见管状回声，最大直径1.2cm，周围有渗出。我跟家长交代手术，可能是出于经济因素，家长还是犹豫，甚至再次跟我要口供，你敢不敢保证做完手术一定好？通常来说，外科医生是不应该把自己置于危险境地的，面对这种不典型的情况，如果家长还犹豫不决，宁可再往后拖，也不应该手术。但问题是，对这个孩子以及这个贫困家庭来说，继续拖下去，拖到症状体征更典型（比如拖到阑尾穿孔、甚至阑尾周围脓肿），临床证据更充分，我倒是安全了，这孩子的治疗花费估计就得翻倍，如果这个时候果断处置，应该是对孩子最有利的，只是一旦判断失误，我可能要陷入一场麻烦。交锋过程不细说了，反正最后家长是同意做手术了。第一个Trocar经肚脐下完，腹腔镜一进入腹腔，我心里立刻就踏实了，盆腔可见脓性积液，大网膜已明显下移，整个回盲部（阑尾所在区域）都被覆盖。游离阑尾的时候发现，阑尾位于盲肠侧位，近端有一部分埋在侧腹膜以下，远端已明显增粗，目测直径应该在1cm以上，表面有脓胎，估计病史应该在数天以上。术中操作比较顺利，给家长看过阑尾以后，家长一个劲庆幸幸亏手术了，然后就去商量筹钱的事情去了，下手术就欠账了，病房护士只能先借药给孩子用上，嘱其在明晨8点时要把钱交够。周日早上，也就是术后第1日，患儿自述已经只有切口疼了，可以下地活动了。我心说就算是术前那个阑尾的情况，也不至于就到做轮椅的地步啊。周日算休息日，但是外科通常的习惯还是都会来查房，等同事们陆续到办公室以后，谈起这个病例还觉得奇怪，因为这个咽痛发热腹痛呕吐的经过可太不像是外科情况了（外科腹痛通常是腹痛最先出现，到了后期才会高热），我只好说自己人老成精了。今早再去查房，孩子的状态已经明显好转，也已经排气可以进水进流食了，跟刚入院那阵子病恹恹的样子简直判若两人，这大概就是外科这种工作的魅力所在吧，手起刀落，立竿见影。关于临床诊断，原则上是如果能用一个病因解释所有的症状就尽量用一个，从方法论的角度叫「一元论」，或者也可以理解为「奥卡姆剃刀」原则在临床诊断领域的应用。比如说在艾滋病还不太为临床医生所熟悉的时代，医院最早一例的艾滋病的确诊都经历过非常曲折的过程，因为很多医生都被那千头万绪的症状牵着鼻子走，直接绕晕了，其实这一系列复杂症状的背后都可以用一个原因来解释，即HIV感染导致了病人的免疫系统崩溃。阑尾炎的诊断在今天应该说相对要容易的多，医院，阑尾的误切率也大约在20%左右，更有相当一部分阑尾炎没有及时确诊，只按照一般的内科腹痛进行处理，直到出现很严重的并发症才想到请外科会诊，有些偏远地区的，甚至出现过直到感医院的情况，这就是生死边缘了。但「一元论」并非总是成立，我在读研究生阶段，曾在给一例阑尾炎术前的病例下尿管的时候发现尿袋里有血（原则上下尿管是护士的工作，医院给男性病人下尿管通常由男医生代劳），作为一个资深泌尿系结石患者，我曾数次被结石发作折磨的死去活来，我就忽然意识到这例腹痛是不是结石导致的而阑尾其实没事呢？如果是这样的话，白挨一刀且不说，术后病人继续腹痛，医生可就难堪了。赶紧领着病人去在泌尿系的超声，果然是右侧输尿管结石！我一阵窃喜，有一种替上级医生扫掉一颗地雷的得意。不过，超声科医生又重看了右下腹回盲部，阑尾也确实是化脓了，手术该做。也就是说，这个病人还真就是阑尾炎与右侧输尿管结石同时发作了。（关于阑尾炎的鉴别诊断，以后有机会再细说，简单说几种常见的：右侧输尿管结石、右侧输卵管宫外孕破裂，右侧卵巢*体破裂，右半结肠癌，美克尔憩室）这种情况如果再强用「一元论」的诊断思路硬往这个病例上套，就显得很教条主义了。那么我的这个病例能用阑尾炎的发作解释全部症状么？坦率说，非常勉强，但临床上许多疾病的发作都不典型（都典型的话就没有误诊了），同样的病理改变，病人的表现也是千差万别，比如这例患儿，阑尾化脓的情况能让他疼到做轮椅的程度，也有相当多阑尾都穿孔了，医院。但在这个患儿入院当天，还有其他几项检查结果也陆续回报了，比如粪便常规未见隐血，也就说家长最初考虑的胃粘膜出血基本上是可以除外的。但另外一项结果，可就让我有种既在情理之中又在意料之外的错愕了，诺如病*阳性！也就是说，这孩子还真是两种情况赶在一起了。家长问，真有这么巧吗？我说，可不嘛，放屁砸脚后跟儿，就这么寸。
如此，大部分症状就解释通了，也就是早期像病*感染引起的高热和呕吐，但腹部查体没有固定压痛，后期阑尾炎发作乃至化脓让机体雪上加霜体温更高了（用雪上加霜形容人发热咋这么奇怪呢？），同时腹部的体征也逐渐典型，给了外科医生以当机立断的决心。
最后讲一个小故事，周四那天科室业务学习，让规培医生小H在科里讲阑尾炎，PPT做得不错，讲得也很流畅，讲完以后，主任说清晨你提个问题吧。我问：阑尾的英文怎么说？小H没答上，另一位同事赶紧打圆场发给了他一篇英文文献，关于阑尾炎的非手术治疗的（这个领域仅几年有变化，以后单独说，抗生素治疗阑尾的价值得重新评估了）。小李小学刚开英文课的时候，她觉得简单，期末了，我说那我考考你课本上的单词吧，她说，哎，有必要么？都会。我把课本翻到最后的词汇表部分，我说你确定这几页里包括的英文单词全会？你要不要花几分钟再看看？她说，那我就勉为其难地看看吧。她非常敷衍地看了几分钟以后说，考吧，这人和人之间还有没有起码的信任了，我说会你咋就不信呢！我说行，我就考两个：第一个——appendix第二个——vocabulary小李一脸懵，坚持说根本没有这两个单词啊，把书抢过去确认之后说，爸，你这是欺负小孩儿啊！李清晨
不要怕，不要悔，不要疯，不要死