在临床中，我们时常会遇到便血患儿，因为内镜检查的局限性使得许多便血未能确诊，给诊治带来了一定的困惑。本文将综述小儿便血常见原因，为临床医生提供参考，也给家长提供指导。
小儿便血主要是由下消化道出血引起，可发生于小儿各年龄段，病因复杂，引起婴儿慢性便血最常见的原因是食物过敏性结直肠炎，其次是肠道感染、结直肠息肉等。而儿童消化道出血，结直肠息肉是最常见病因，其次是结肠炎。
一、下消化道病变
（一）慢性便血
1.直肠息肉：是小儿便血的最常见原因，小儿消化道出血超过60%的病因是结直肠息肉引起的。儿童肠息肉多发于2-8岁。一般息肉较大，直径多在0.5～3.0cm之间，90%左右的病理类型为幼年性息肉，属于良性病变，也有发生恶变的病例报道。便血特点为排便终了时出现鲜血，量少，不与粪便混杂。首选结肠纤维镜辅助检查，并且可以在肠镜下微创手术治疗。
2.新生儿牛奶蛋白过敏症
牛奶蛋白过敏症新生儿期2～28d均可发生，出生后10d左右出现临床表现者居多1。轻者表现为便血、腹泻、腹胀、呕吐等消化道症状，严重者发生营养不良、低蛋白血症、贫血等。治疗方面停用可疑致敏食物及应用蛋白水解奶粉、肠黏膜保护剂、微生态制剂及白三烯拮抗剂。母乳喂养患儿的母亲膳食中应回避含有过敏蛋白食物（牛奶、鸡蛋、花生、鱼、海鲜、坚果、大豆等高危致敏食物）。配方奶喂养的患儿首选深度水解奶粉或游离氨基酸奶粉。
3.炎症性肠病
包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC），CD最常见症状为腹痛，以脐周和（或）右下腹为主，多呈阵发性、痉挛性疼痛，大便性状为黑便；UC最常见表现为腹泻，如合并腹痛，排便前后多见，且部位不固定，大便性状为脓血便。早期诊断时应注意：注意家族史、生长发育史及体格检查（身高、体重、骨龄、口腔、肛门、直肠等）；应对患儿行胃肠镜、消化道造影、腹部B超检查等2。
4.肠结核
小儿肠结核发生率较低，多为溃疡型，可有便血，回盲部多为好发部位。早期结核往往症状缺乏特异性，有的仅表现腹泻，发热，腹痛，伴或不伴呕吐，易误诊为胃肠炎，导致延迟治疗。当患儿长期腹泻或脓血便，并按肠炎、菌痢等治疗症状无好转时，要考虑肠结核的可能。结核菌素试验阴性不能排除肠结核，当疑为肠结核时应摄胸片以助诊断，并仔细询问病史，结核接触史3。治疗主要以抗结核药物联合化疗。
5.血管瘤
病变部位多位于小肠，其病变微小、隐匿，诊断起来相对较困难。可大量便血．但大多为长期少量便血，伴贫血症状，如果小儿长期小细胞低色素性贫血，在排除钩虫病及营养性贫血后，应考虑小肠血管瘤的可能4。
（二）急性便血
1.急性肠套叠
急性肠套叠是婴儿期最常见的急腹症，也是婴儿期特有的疾病。60％以上发生在1岁内，4～l0个月婴儿多见。腹痛、腹内肿物、便血（果酱样便）为三大典型症状。患儿突然无故剧烈哭闹，时哭时停。诊断重点在于“肿物”，可触及，通过B超基本可确诊。早期行空气灌肠可立即复位，晚期或已超过24-48小时行低压钡灌肠，当诊断为完全性肠梗阻时需要手术。
2.急性坏死性肠炎
急性坏死性肠炎发病率较低，主要发病人群为4～12岁儿童，常于夏秋季急性起病，患儿主要表现为便血（暗红色并有腥臭味）、发热、肠音亢进、腹膜炎等症状。X线检查可见肠管扩张失去张力，腹腔穿刺有脓性或血性液体，血常规白细胞异常增高。当发生肠坏死、肠穿孔，或肠梗阻症状无缓解时，必须立即采取手术治疗，部分病人预后不良。
3.美克尔憩室
是一种先天性肠道畸形，是由于发育异常而在肠壁上形成的囊状物，多见于2岁以内的小儿。该病平时一般都无任何症状，发病特点为突然排大量血便，先黑后红。若出血量多，可引起休克，反复便血可导致贫血。有憩室炎时，表现为右下腹疼痛，和阑尾炎类似，还可能出现肠梗阻、肠套叠等并发症。术前诊断往往较困难，通过超声检查、核素扫描、X线钡餐造影有助于美克尔憩室的诊断，本病以手术治疗为宜5。
4.感染性肠炎
感染性肠炎便血多为血与大便相混，并有粘液的脓血便，而且会伴有腹疼、发热等症状。通常有不洁饮食史，通过大便常规进行诊断。
二、肛管直肠
1.肛裂
肛裂多见于2岁左右的婴幼儿。便血特点为量少，鲜红色，覆盖于大便表面。排便时或排便后肛门剧烈疼痛难忍为典型症状，孩子解大便时会哭闹不安，大便干硬。引起肛裂的原因有许多种，如先天性肛门狭窄、排干硬大便时撕裂肛门，以及肛门损伤或感染等。治疗肛裂，平时要经常清洗肛门。保持肛周清洁并涂搽润滑药物，保持大便通畅。
2.肛管直肠损伤
小儿便秘导致大便过于粗硬，可擦破肛管直肠粘膜，引起少量便血，色鲜红，覆盖于大便表面。一般来说，这种损伤愈合较快，出血不久自止。
3.婴幼儿直肠黏膜脱垂
患儿多瘦弱，有明显脱肛史，直肠外翻，与尿布摩擦后有渗血，量可较多、较鲜红，嵌顿后渗血为暗紫红色，回纳后血可渐止，严重者可行肛周无水酒精注射6。
三、全身性疾病
1.过敏性紫癜
常有腹痛、便血，同时伴有呕吐。除此之外，还有皮肤瘀点瘀斑、关节肿痛等症状。胃镜检查可见十二指肠黏膜上较多出血点。
2.特发性血小板减少性紫癜
全身可见瘀点瘀斑，鼻出血、牙龈出血多见，也可出现便血、呕血和血尿。出血严重者可有贫血。血常规提示血小板明显减少。
3.流行性出血热
有一定的流行地区和季节起病急，小儿发热，面红如酒醉状，头痛，眼眶病，腰背痛．严重者有休克和急性肾功能衰竭，消化道出血可致呕血或便血。
4.新生儿凝血功能障碍
多见于维生素K缺乏，血友病或血管性血友病等。表现为生产造成严重颅内或头皮血肿，脐带渗血等。
小儿胃肠镜结肠镜可以清晰直观地看到消化道黏膜病变，显示胃肠腔内的形态结构，可进行肠黏膜活检、镜下治疗等其他诊断手段无法比拟的优势。
四、上消化道疾病
小儿上消化道出血在临床上并不少见,以消化性溃疡最多,占38.9%,其次为急性胃粘膜病变及十二指肠球炎。另外，胃食管返流、食管裂孔疝、门静脉高压、息肉等疾病，均可以引起消化道出血而产生便血7。
对于无明显诱因出现的消化道出血患儿,若无禁忌证,应常规行胃镜、结肠镜检查,以明确出血原因,及时给予治疗,以免延误病情。
作者：刘柱山东大学附属山东省妇幼保健院消化内镜中心医师
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3.缪士星,盛锦云.小儿肠结核误诊为菌痢2例报告[J].临床儿科杂志,(04):-.
4.杨宏宇,陈国玉,章希炜.肠道血管畸形的诊断和治疗[J].中华胃肠外科杂志,(02):-.
5.严文波,祝明洁,施诚仁,潘伟华,金惠明,余世耀.小儿美克尔憩室的临床病理[J].实用医学杂志,(16):-.
6.陈志远.小儿便血的临床特点分析(附63例报告)[J].中国健,(7):43-44.
7.吴秋珍.急诊胃镜诊治上消化道出血86例临床体会[J].中华消化内镜杂志,,22(1):42-42.
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