导语
反复发作腹痛却没有腹膜刺激征，这是为什么呢？
病例回顾：
24岁青年女性，因“反复脐周疼痛半年，加重10天”入院，半年前无明显诱因下出现脐周持续性隐痛，下腹为主，餐后疼痛明显，伴呃逆，有时恶心呕吐，约2月发作一次，每次持续2周，自行服用奥美拉唑后症状可缓解。10天前，腹痛症状较前加重，伴纳差，至我院门诊行胃镜检查：慢性浅表性胃炎伴糜烂，予抑酸护胃对症处理后症状未见缓解。
入院症见：
患者神清，精神疲倦，脐周隐痛，下腹为甚，餐后疼痛明显，喜按，伴呃逆，暂无恶心呕吐，无反酸嗳气，无腹胀腹泻，无发热恶寒，无头晕头痛，无胸闷气促，无关节疼痛，无潮热盗汗，无肛周不适，纳眠差，大便少，3天/次，成形，色*，无黏液脓血，小便正常。近1周体重减轻约4kg（目前体重43.50kg）。
查体：
形体偏瘦，脐周轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛反跳痛，墨菲征阴性，阑尾点无压痛反跳痛。
入院检查思路：
除常规检查如β-HCG、三大常规、凝血、感染、甲功、相关抗原、彩超、胸片等检查外，入院时查了腹部平片+胸片：1.心肺膈未见明显异常X线征象。2.腹部肠气较多，考虑肠梗阻待排，建议结合临床，CT进一步检查。
首先，肠镜排查肠道器质性疾病，肠镜提示：1.结肠息肉（距肛缘18cm见一0.6cm*0.7cm息肉）。2.直肠炎。3.混合痔；病理：（乙状结肠）炎性息肉；
其次，免疫相关：自免五项：补体30.g/L↓，补体40.g/L↓，抗ENA抗体谱，血管炎三项未见异常；
再次微量元素缺乏或过量：元素六项未见异常。
此外，比较特别的点在于患者发作性腹痛，发作时疼痛明显，但查体无腹膜刺激征，X线检查见较多肠气，未排卟啉病可能。
重新追问病史，否认重金属接触史、家族史，齿龈未见铅线，否认酒精、药物（雌激素、磺胺类、镇静催眠药）等诱因，无光敏感，无肢体乏力、感觉减退、性格改变、精神错乱等神经症状，予完善尿卟啉定性检测，果然尿卟啉定性试验为阳性（连续三天），患者小便淡*色，经太阳暴晒后发现变为棕红色。
常规的检查：
生化：钾3.32mmol/L↓，钠.6mmol/L↓，氯92.2mmol/L↓，总钙2.58mmol/L↑，ALB32g/L；尿组合:白细胞数17个/ul↑，白细胞数(高倍视野)3.06HPF↑，尿白细胞酯酶弱阳性；血HCG0.IU/L；甲状腺彩超：甲状腺右侧叶结节（8mm*4mm*2mm），考虑结节性甲状腺肿。
诊断：
1.急性间歇型卟啉病；
2.结肠息肉（已切除）；
3.结节性甲状腺肿（右侧）；
4.慢性浅表性胃炎伴糜烂；
5.电解质紊乱。
一、卟啉病是一种代谢性疾病
卟啉病是血红素生物合成过程途径中特异酶缺乏导致卟啉或其前体氨基酮戊酸（ALA）和卟胆原（PBG）生成过多在体内蓄积并引起组织损伤的一种代谢性疾病，多属于常染色体显性遗传，少部分为隐性遗传。发病率较低，容易误诊为神经官能症、肠梗阻、肌无力、吉兰巴雷综合征等疾病。
卟啉：一种光敏物质，暴露于长波紫外光带红色，发荧光，示人体内唯一内源性光致敏剂，卟啉原及异构体经紫外光的作用氧化成棕红色、紫红色的卟啉，显示荧光。
二、卟啉病分类
1.卟啉病根据酶的缺陷分7型
2.根据来源不同分为：
肝细胞性：急性间歇性卟啉病、迟发性皮肤卟啉病、遗传性粪卟啉病、混合型卟啉病；
红细胞合成性：先天性红细胞生成型卟啉病、红细胞生成型原卟啉病；
肝细胞和红细胞生成性：肝性红细胞生成型卟啉病。
3.肝性卟啉病根据临床特征分为：皮肤光敏性卟啉病、神经症状卟啉病、皮肤神经症状卟啉病。
三、消化科密切相关的卟啉病
急性间歇性卟啉病：多见于青年患者，女性多见，常见诱因是月经，临床表现除腹痛外，同时也会有精神障碍，如易激动、幻觉、癫痫等。
迟发性皮肤卟啉病：儿童期起病，临床主要表现为皮肤光过敏，明显的皮肤疼痛、发红和炎性肿胀，*疸等肝脏并发症较为突出。实验室检查可见血红蛋白降低、胆红素升高、血浆及红细胞原卟啉浓度增加，但尿卟啉正常。
红细胞生成性原卟啉病：于中年后起病，主要表现为皮肤光过敏、水疱、水疱，尿卟啉明显升高，诱因包括酒精、铁、HCV、雌激素等。
急性间歇性卟啉病
属于卟啉病最常见的一种，约10%患者有症状。30-40岁出现症状，女多于男。
急性发作诱因：
饮酒、饥饿、感染、月经和怀孕、药物（镇静安眠药、抗惊厥药、磺胺、雌激素、达那唑）等。
症状特点：
①最常见的症状是腹痛，约80-90%，主要是内脏自主神经病变引起胃肠痉挛所致，腹痛定位不明确，呈剧烈绞痛，可放射至背部、外生殖器，不伴腹肌紧张和腹膜刺激征，持续时间数小时至数天，腹痛常伴恶心、呕吐、便秘等症状，X线见小肠充气或液平，常被误诊为肠梗阻；
②周围神经轴突退行性病变累及运动神经，表现为对称性肌无力、上肢受累多于下肢，部分出现神经末梢炎，如四肢疼痛、乏力、感觉减退等；
③自主神经症状：心动过速是急性间歇性卟啉病发作最常见的体征，常伴血压升高、躁动、震颤、多汗,由交感神经过度激活、血儿茶酚胺增多引起。主要机制是ALA沉积，损伤神经；
④中枢神经系统：精神异常可以是急性间歇性卟啉病患者唯一的首发症状，焦虑、易激惹、躁狂、抑郁、幻觉、定向力障碍、偏执等，甚至出现全身性强直阵挛发作性癫痫；
⑤继发多种电解质紊乱,其中低钠血症最常见。
实验室检查：
急性发作期尿卟啉原和ALA大量增加，缓解期卟啉原一定程度增加，尿中含大量卟啉原时，曝光后卟胆原转变为尿卟啉或粪卟啉、由无色变为紫红色。实验室检查中定性方法有过筛试验、薄层层析法，定量方法有溶剂提取法、高效液相色谱法(HPLC)、气相色谱-质普联用、激光、毛细管电泳等方法。
诊断：
患者反复发作的腹痛和神经精神症状但无皮肤光过敏反应，应考虑本病。
急性间歇性卟啉病治疗
①一般治疗：去除诱因，避免饥饿、饮酒、治疗感染、用药注意，慎用如巴比妥类、磺胺类。高碳水化合物饮食。
②糖原负荷：葡萄糖能抑制肝脏ALA合成酶活性而缓解症状，急性发作期应静滴10%GS每小时-mg，持续24h，纠正低钠血症等电解质紊乱，不能进食者给胃肠外营养。
③高铁血红素：精氨酸血红素、白蛋白血红素、冻干羟高铁血红素制剂等。静脉输注血红素制剂是治疗急性间歇性卟啉病的特异性治疗，但我国暂未批准血红素制剂,在治疗上仅以糖原负荷、对症支持治疗为主。
此外，腹痛、恶心呕吐、便秘、精神狂躁等可予对症治疗。
总结：急性间歇性卟啉病临床少见，对出现反复发作的腹痛，合并周围运动神经元病变的青年女性应当考虑这种可能。
作者/文哥来源/医学之声
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