附子为毛茛科植物乌头的旁生块根，主产于四川、陕西等地，而以四川所产者为优，有川附子之称。《神农本草经》谓附子“主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破癥坚积聚，血瘕，寒湿痿，拘挛膝痛，不能行走”。《伤寒论》入23方，《金圆要略》入26方次。
原文考证
最简方（2味）：干姜附子汤、薏苡附子散。
干姜附子汤治“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证。脉沉微，身无大热者”（61）。描绘了一个经过泻下发汗后的患者，白天烦躁不安，入夜安静，其“脉沉微”，是本方证的客观指征。
薏苡附子散治“胸痹缓急者”（九）。胸痹，为古病名，表现为胸背痛。
次简方（3味）：四逆汤、通脉四逆汤、麻*细辛附子汤、麻*附子甘草汤、芍药甘草附子汤、大*附子汤。
干姜附子汤加甘草，即四逆汤，治“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者”（），“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者”（），“大汗，若大下利而厥冷者”（），“呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治”（），“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者”（），“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者”（），“病发热头痛，脉反沉”（92），“少阴病，脉沉者”（），“下利腹胀满，身体疼痛者”（），“呕而脉弱”（十七）。
通脉四逆汤组成与四逆汤相同，仅附子重用，干姜倍之，治“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者”（），“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者”（）。
从上可见，附子、干姜、甘草同用的主治皆为严重的腹泻、呕吐、大量出汗以后，患者出现：①脉沉微、脉不出、脉微欲绝、脉沉、脉弱、脉迟者；②四肢厥冷、拘急疼痛者。
麻*细辛附子汤治“少阴病，始得之，反发热，脉沉者”（）。麻*附子甘草汤治少阴病，谓能“微发汗”（）。可见附子与麻*同用，主治无汗发热而脉沉者。
芍药甘草附子汤治“发汗病不解，反恶寒者”（68）。方中芍药、甘草本治脚挛急，不治恶寒，想必是发汗后的患者出现恶寒冷汗，或四肢拘急冷痛诸证，才用本方。
最大量方（3枚）：桂枝附子汤、去桂加白术汤、大*附子汤。
桂枝附子汤治“风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者”（）。去桂加白术汤治桂枝附子汤证再见“大便硬，小便自利者”（）。两方主治身体烦疼，皆用附子3枚，且与桂枝同用。
大*附子汤治“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”（十），附子亦3枚，与大*、细辛同用，主治胁腹痛。
以上三方原文提示大剂量附子多用于痛症。另外，三方均用炮附子。
加附子汤：桂枝去芍药加附子汤、桂枝加附子汤。
桂枝去芍药汤治“太阳病，下之后，脉促胸满者”（21），“若微寒者”（22），加附子，而为桂枝去芍药加附子汤。此方附子与桂枝同用，想必方证除“微寒”之外，当有身体冷痛。又附子、生姜、甘草同用，与四逆汤相近，方证当有呕吐、腹泻而脉微弱沉等。
桂枝加附子汤治“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者”（20）。桂枝汤证本有汗，再或以麻*剂发汗，以致汗出不止、恶风，且有四肢微急，难以屈伸，仅用桂枝、芍药、甘草等就不够了。附桂同用，可治身体烦疼；合芍药，又能治汗出不止、四肢挛急。
加味方：四逆散、理中汤、小青龙汤。
四逆散条下有“腹中痛者，加附子一枚”（）。四逆散本治腹痛，加附子，想必腹痛剧烈。理中汤条下有“腹满者，去术，加附子一枚”（）。理中汤加附子去白术，即四逆汤加人参，故腹满的同时，当有下利清谷、四肢厥逆、脉沉微等。小青龙汤证见“噎者，去麻*，加附子一枚”（40），去麻*，想必脉微，或有痛症。
仲景方根
附子干姜：主治下利、脉微、胸背剧痛。方如白通汤治“下利脉微者”（），白通加猪胆汁汤治“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者”（），干姜附子汤治“昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者”（61），赤石脂丸治“心痛彻背，背痛彻心”（九），九痛丸治“九种心痛”（九）。
附子（乌头）细辛：主治腹痛、脉沉者。方如赤丸主治寒气厥逆的胸腹痛（十），大*附子汤主治胁腹偏痛，脉紧弦（十），麻*细辛附子汤主治少阴病，发热脉沉（）。三方均用炮附子。
附子大*：主治心下痞而恶寒自汗者，或胁腹偏痛者。方如附子泻心汤主治“心下痞，而复恶寒，汗出者”（），大*附子汤主治“胁下偏痛”（十）。
附子薏苡仁：主治胸痛及肠痈。方如薏苡附子散治“胸痹缓急”（九），薏苡附子败酱散治“肠内有痈脓”（十八）。
附子甘草桂枝：主治身体疼痛，关节屈伸不利，恶寒自汗。参见桂枝条下。
附子干姜甘草：主治吐下后脉沉细微、四肢厥冷者。方如四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、茯苓白通汤、白通加猪胆汁汤、理中汤（加减）。
附子白术甘草：主治头重眩、身体疼而脉虚者。方如术附汤、去桂加白术汤。
附子芍药甘草：主治恶寒而腹痛、身痛者。方如芍药甘草附子汤，治“发热病不解，反恶寒者”（68），本方是治疗脚挛急、腹中急痛的芍药甘草汤加附子。恶寒，故加附子。四逆散本治四肢冷，因“腹中痛”（），故加附子。以上两方，仲景均用炮附子。
附子白术茯苓芍药：主治头眩、心悸、身体痛、自下利、腹痛、脉沉者。方如附子汤治“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者”（），“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”（），真武汤治“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者”（82），“少阴病…...腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者”（）。
附子麻*甘草：主治恶寒无汗或自汗恶风，关节疼痛、水肿、脉沉者。方如麻*附子甘草汤、麻*附子汤、桂枝芍药知母汤、越婢汤（加减）。
经方中含附子的方剂见表6-1。
表6-1组成含附子的经方一览表方名
药证发挥
附子主治脉沉微与痛证。
脉沉微，指脉形极细极微，按之如游丝，似有若无；或脉沉伏不出，重按至骨方得，或脉突然变得浮大而空软无力，此为附子证的特征，著者称为“附子脉”。这种脉多见于大汗、大下、大出面中血或者极度疲劳、寒冷剌激之后，体质相当虚弱的患者，也可见于经过长期疾病折磨，或年高体弱的患者。与这种脉象相伴而来的症状如下：①精神萎靡、极度疲劳感，声音低微；②畏寒，四肢冰冷；③大便溏薄或泄泻，泻下物多为不消化物，并伴有腹满腹痛等；④水肿，尤其是下肢的凹陷性水肿，有时可以出现腹水。如果检测血压，多见血压偏低，心功能与肾功能可能低下。所以，“脉微细“不能仅仅理解为一个症状，而应当理解为是一种体质状态，这就是中医所说的“阳虚”或“少阴病”。
附子脉也有特殊情况，不见细弱，反见有力者，但同时必须具有其他症状。如《金匮要略》大*附子汤证的脉象就是“脉紧弦”，桂枝附子汤证的脉象为“脉浮虚而涩”。不过两者所伴有的症状为剧烈的疼痛，所谓“胁下偏痛”“身体烦疼，不能自转侧”。从临床看，附子证出现脉紧或弦的，还包括伴有出汗。如近代名医恽铁樵认为“脉硬有汗”是应用附子的特征之一。脉紧应无汗，是使用麻*、桂枝的指征，而脉紧甚至脉硬而反汗出，就是亡阳的危症，可以考虑使用附子。恽氏这个经验，与《伤寒论》桂枝加附子汤证是相符的，对于“发汗，遂漏不止”的患者，张仲景主张在桂枝汤的基础上加上附子。
附子还主治痛证。一是身体烦痛。在《伤寒论》及《金匮要略》中应用较多，如桂枝附子汤主治“风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧”（二）。二是胁下偏痛。大*附子汤主治“胁下偏痛，发热，其脉紧弦”（十）。胁下，包括了胁肋部、上腹部和腰胯部。三是胸痛。薏苡附子散主治“胸痹缓急者”（九）。胸痹，为古病名，表现为胸背痛。四是腹痛。四逆散条下有“腹中痛者，加附子一枚”（）。《金匮要略》中的附子粳米汤，主治“腹中寒气，雷音鸣切痛”，均是剧烈的腹痛。《备急千金要方》温脾汤（大*、附子、干姜、肉桂、人参）治疗冷积，就是以腹痛、四肢冷、舌苔白腻为特征的疾病。此外，后世也将附子用于治疗头痛。《三因极一病证方论》治偏正头痛，年久不愈，用姜炙附子与高良姜为末，茶调服，方名必效散。《澹寥方》用附子配全蝎、钟乳粉，研末为丸，治疗头痛。《传家秘宝方》则用附子、石膏为末内服。均用附子。妇人痛经也可使用附子。《简易方论》用附子配当归，研粗末煎服，治疗经候不调，血脏冷痛，痛经。
附子所主治的痛证，其痛势剧烈，并出现以下几种情况：①患者虽苍白虚弱，反而烦躁不安，全身疼痛而痛无定处，如一些肿瘤引起的疼痛、中枢性疼痛等；②关节疼痛、拘急而冷汗直冒，如某些风湿性关节炎、腰椎间盘突出、痛风等；③胁腹大痛而腹部按之无硬满拒按者。④胸痛彻背，四肢冰冷过肘及膝，如心绞痛等。
附子主治的二证之中，脉象沉微最为重要。虽然《金匮要略）大*附子汤证的胁腹偏痛时，其脉紧弦，但这是疼痛之脉，待痛止则脉必沉。身体烦疼者，脉虽浮而按之多软。
另外，《伤寒论》加附子多次提到“恶寒”“微寒”“不渴“，说明附子证绝无恶热、口渴诸症。患者多面色晦黯或有轻度水肿，目睛无神，言语无力，多思卧困重，即《伤寒论》所谓“少阴之为病，脉微细，但欲寐”所描述的状态。无以上指征时，附子的使用要谨慎，不可过量。
仲景用附子，止痛多与细辛同用，温阳止泻则与干姜同用。与白术、茯苓、白芍同用利水，与麻*、芍药、桂枝、甘草同用治疗身痛。配人参治大泻而脉微不出，配大*治腹痛而大便不通。此外，仲景方中，附子、甘草、生姜同用者甚多。陶弘景《本草经集注》中说：“俗方每用附子须甘草、人参、生姜相互配合者，正制其*也”。
仲景所用的附子有生、炮的不同。生附子用于回阳救逆，方如四逆汤、干姜附子汤、白通汤等；炮附子用于温经止痛，方如附子汤、甘草附子汤、大*附子汤等。用生附子，仲景必去皮，现代研究发现附子皮中有*成分乌头碱的含量较大，所以，去皮有利于解*。仲景时代的炮附子的加工工艺，本人无考。但根据目前临床所用的制附子，多采用高浓度盐水腌制的办法，附子的*性已大大降低。
张仲景用附子有两个剂量段。大剂量为（3-5枚），多用于治疗关节疼痛或心腹大痛；小剂量为1-2枚，多用于治疗脉沉微、四肢逆冷等。后世在附子的用量上悬殊极大。根据本人主持的对全国位国家级名中医临床用药经验问卷调查的结果来看，每剂最少3g，最多达g，一般在5-15g。尽管大剂量附子的有效报道很多，但因为附子采集时间、炮制、煎煮时间等各地不同，*性的差别很大。据报道，不同地区附子的*性相差8倍之多（云南医学杂志，，2:40）。所以，临床使用附子，仍宜从小剂量开始，而后根据患者的反应及病情需要，逐渐增加用量。
附子煎服法很有讲究。如果用于回阳救逆时，则宜久煎，可增效解*。著者经验，用10g者，宜先煎15分钟；20g者，则先煎30分钟；3Og者，则先煎45分钟。即每增加10g，先煎的时间增加15分钟。但用于止痛时，煎煮时间不宜过长。有人提出附子煎煮新法，即将附子捣为粗末，开水煎煮10分钟以后，尝无麻味即可。煎煮附子时水一定要一次放足，不能中途再添加冷水进去，这是南通朱良春先生的经验。另外，云南吴佩衡先生也主张用大锅大水长时间煎煮附子，也是这个经验。
常用配方
（1）附子5-15g，干姜5g，甘草10g（《伤寒论》四逆汤）
应用：古代四逆汤主要用于霍乱等的回阳救逆，而此病现在少见，不过四逆汤证依然可见。现代人由于抗生素滥用、饮食肥腻、衣着时髦单薄、熬夜、久居空调、过食冷饮、缺少劳动及活动等，常常导致四逆汤证出现。这些患者多见外观形体偏胖，面色多晦黯、苍白或黯*，肌肉松软，按之无力，皮肤多干燥，晨起面多水肿，目睛无神或眼胞易水胂，外观精神萎靡，面带倦容，唇色黯淡干枯，舌质淡胖而黯，多有齿痕，舌苔白（或黑）润或白滑。平时畏寒喜暖，四肢常冷，尤其下半身冷为著，易疲倦，好静恶动，大便常稀溏不成形，小便清长，口不干渴或渴不多饮或喜热饮等。这种患者就是常说的“阴寒体质”，也就是“四逆汤体质”。本方多用于循环障碍性疾病，如急性心功能衰竭、心动过缓、各种休克。以消化道功能衰竭，下利清谷为特征的疾病，如急性胃肠炎、慢性结肠炎、小儿秋季腹泻等；慢性迁延性肝炎、肝硬化等也可见有本方证。一些阴寒体质的功能性子官出血、鼻衄、复发性口疮、慢性咽炎、胃下垂、慢性前列腺炎等，也可用本方取效。本人经验，四逆汤合泻心汤，治心下痞、出血者；合茵陈五苓散，治疗慢性肝炎、肝硬化、胰头癌见面色晦*者；合麻*细辛附子汤，治疗风湿性关节炎、心动过缓；合四君子汤，治疗肿瘤患者食欲不振者；加*连，治疗口腔溃疡反复发作；加肉桂，治疗腹冷痛、心动悸者；加龙骨、牡蛎、肉桂，可治疗小儿重症肺炎伴有循环障碍者。
（2）附子5-15g，芍药15g，甘草15g（《伤寒论》芍药甘草附子汤）
应用：腰椎间盘突出、坐骨神经痛以及消化道疾病等见有恶寒、四肢拘急，难以屈伸者。
（3）附子5-15g，麻*10g，细辛10g（《伤寒论》麻*细辛附子汤）
应用：参见麻*条下。
（4）附子15-30g，大*15g，细辛10g（《金匮要略》大*附子汤）
应用：本方是通下止痛剂。用药比较峻烈，一般都用于疼痛重证。以胸腹部疼痛为特征的疾病，如胆囊炎、胆结石、胆道蝈虫病、泌尿系结石、阑尾炎、肠梗阻、腹股沟疝、肋间神经痛（包括带状疱疹性疼痛）、心绞痛等，疼痛剧烈、恶寒而便秘者多有应用本方的机会。位于头部的偏头痛、三叉神经痛位于下肢的脉管炎、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛以及生殖系统的急性睾丸炎、外伤性睾丸炎、附睾结核等出现明显肿痛时也可使用。本方还可以用于龋齿疼痛、牙周脓肿、扁桃体炎、咽部脓肿、睑腺炎、角膜炎、结膜炎等。由于本方中使用了温热药的附子、细辛，一般来说，患者常常伴有自觉恶寒、手足厥冷、精神萎靡，面色晦黯、舌质黯、舌苔多厚或水滑等。由于本方中的附子量比较大，应先煎1小时以上，同时，配合生姜或干姜以减*增效。
（5）麻*10g，附子10-15g，甘草10g（《伤寒论》麻*附子甘草汤）
应用：本方是温阳散寒祛湿剂。感冒、呼吸系统疾病、消化道疾病、心血管疾病、骨关节病、精神病等见有恶寒无汗、微发热，精神萎靡、脉沉者多用之。
（6）附子10g，桂枝15g，芍药15g，甘草10g，生姜15g，大枣12枚（《伤寒论》桂枝加附子汤）
应用：原用于恶寒、汗多、心悸动、四肢拘急疼痛者。现可用于感冒、关节痛、过敏性鼻炎、自主神经功能紊乱等见有以上表现者。
（7）附子10g，白术10g，芍药15g，茯苓15g，生姜15g（《伤寒论》真武汤）
应用：本方是温阳利水剂。适用患者多见脉沉细无力，精神萎靡，畏寒肢冷，均是大病重证。其人体内多水，或水肿，或腹泻，或小便不利，或心悸震颤等。且舌胖大苔滑。真武汤可用于以水肿为表现的慢性充血性心功能不全、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭、低蛋白血症、肾上腺糖皮质激素副作用、甲状腺功能低下等。对于洋地*类药物效果不明显的充血性心力衰竭，用该方以后能缓解心悸、气短、胸闷等症状。我的经验，宜在真武汤的基础上加上肉桂、甘草更好。本人曾治疗数例肝硬化低蛋白血症患者，腹水难消，用真武汤合五苓散、怀牛膝，其中附子有用至30g者，白芍、赤芍多同用并也要重用至各30g以上，近期消除腹水有效。本方还可用于原发性高血压、低血压、一氧化碳中*后眩晕、椎基底动脉供血不足、脑震荡后遗症、老年性震颤、大量氯丙嗪所致的锥体外系反应、长期使用糖皮质激素导致的手抖等。这些疾病常常出现眩晕、身体不自主抖动，如果伴有腹泻、水肿、舌体胖大者，用真武汤最为适合。此外，疼痛性疾病，如关节炎、坐骨神经痛、三又神经痛、牙痛、腹痛、脑外伤后的头痛等也有使用本方的机会。
文献摘录
《本经疏证》：“汗后、下后用附子，证其机在于恶寒；否则无表证而烦躁未经汗下用附子，证其机在于脉沉微。”
《药征》：“附子主逐水也。故能治恶寒、身体四肢及骨节疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷，而旁治腹痛、失精、下利。凡附子中病，则无不瞑眩。甚者脉绝色变，如死人状。顷刻吐出水数升，而其所患者，顿除也，余尝于乌头煎知之，附子逐水也明矣。“
附：乌头
乌头为毛茛科植物乌头、北乌头或其他多种同属植物的块根，有川乌头与草乌头之分，川乌头系四川栽培植物乌头的主根，草乌头为野生乌头、北乌头及其他种同属植物的块根。因川乌头的栽培始见于宋代《本草图经》，故宋以前所称乌头，应视为草乌头为妥。《金匮要略》中所用乌头也应视为草乌头。川乌头以个大、肥满、质地坚实者为佳，故处方常用大川乌。草乌头以个大肥实、粉性足者为佳，故有大草鸟之名。《神农本草经）谓乌头主“中风恶风洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚寒热”。《金匮要略》入5方次。
大乌头煎治“寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者”（十），此方为单味乌头，用量也最大，为大者5枚。其主治为腹中剧痛而手足厥冷、脉沉紧者。乌头汤治“病历节不可屈伸，疼痛”（五）。赤丸治“寒气厥逆”（十）。乌头赤石脂丸治“心痛彻背，背痛彻心”（九）。乌头桂枝汤治“寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治”（十）。以上诸方主治均为痛证。桂枝汤虽也可用于腹痛，但其程度不重，若加鸟头，则可治腹痛、身痛而逆冷、手足不仁者。
鸟头较之附子，止痛为其特长，特别是腹中剧痛或关节疼痛，而手足逆冷、脉沉紧者，当用乌头。
乌头与附子为同一植物不同部位而已，故主治与附子相似，不同者，乌头多用于痛证，主治腹中剧痛或关节疼痛，而手足逆冷、脉沉紧者。其舌质多淡红，舌苔多白滑。若患者舌质红绛，舌苔光薄者，或肤白形瘦者，乌头当忌用或慎用。另外，乌头*性大，生乌头不可使用，使用市售的制鸟头，也应配伍生姜、甘草，并应当久煎，方可服用。剂量也要严格掌握，切不可过量。
根据张仲景的使用经验，乌头要用蜜煎煮。其道理何在？蜂蜜是一种高度复杂的糖类饱和溶液，其密度大约为1.4，要高于水分许多。标准状态下，水的密度为1.0，沸点为℃，而蜂蜜的沸点应该高于水的沸点，在高于℃蜂蜜熟煮液中，乌头中的有*成分很可能被破坏。因此，这个高温解*的经验应该引起重视。
｜文章摘自《张仲景50味药证》第4版，人民卫生出版社出版
｜版权归相关权利人所有，如有转载不当，随时联系删除
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