患儿，男，10岁，被他的老师送到了急诊室。在上数学课时，他开始中腹部疼痛，痛苦地在地上滚动了至少40分钟。
体检:体温37.5℃，呼吸20，心率。腹部检查非常困难，存在有主动性肌卫，中腹部有轻微的压痛。体重第75百分位数，身高第50百分位数。给予一剂口服吗啡，缓解疼痛。但是2小时后，开始呕吐并且无法摄入液体。他母亲的叙述提供了进一步的病史。在最近几个月中患儿有多次腹痛反复发作，但是母亲没有非常留意，因为她一直忙于照顾他患血友病的弟弟，医院就诊。在发作间期，患儿食欲正常，并没有消瘦。他父亲患有严重的克罗恩病，并为此接受过手术。父母去年离婚。
实验室检查结果：钠，钾4.3，尿素7.5，肌酐70，白蛋白36，血红蛋白11，白细胞计数7.2，血小板计数，红细胞沉降率(ESR)15，C-反应蛋白25，尿液分析和镜检正常。他被收治入病房。
问题
下一步采取哪个措施最合理?
a)钡剂灌肠
b)结肠镜检查和活检
c)腹部B超和腹部X线片
d)临床心理医生会诊
e)在做检查和会诊前仅予以观察
f)急诊剖腹探查
答案
c
这个男孩表现为严重的腹痛，需要口服吗啡缓解。虽然他有心因性疼痛的高危因素，但重要的是必须先排除引起疼痛的器质性原因。腹部X线只能显示有不透光的肾结石，临床上病人没有血尿，该诊断可能性很小。超声检査为非侵入性操作，可以看到肾形态以排除肾盂扩张、阑尾包块或阑尾炎引起腹腔积液、肠系膜淋巴结和克罗恩病时回盲部病变。然而，克罗恩病通常不可能没有贫血、全身表现，包括消瘦和低蛋白血症。如果这些检查正常，就可以开始处理。如果疼痛持续，可能需要进一部检查，这当然可以和心理咨询结合起来。事实上，这个阶段男孩的检查是正常的。然而一直随访下去，他腹痛持续。在第二年，他也发展成了克罗恩病。
儿童腹痛
急性腹痛儿童表现为急性腹部疼痛，当疼痛持续3~4小时或以上的，应该考虑急性外科疾病。由于一些慢性的病情可以表现为急性腹痛发作，诊断上会有些交叉。一些焦虑相关的腹痛可能进展为器质性病因，如急性阑尾炎。
在病史和体格检查中有几点要特别注意：
★患儿的年龄可以提示诊断，但是患儿越小疼痛定位越困难。
★由腹内脏器病变产生的腹痛通常有特殊的定位。然而要记住的是，腹痛可以是牵涉痛，例如可以来源于胸膜或男患儿的睾丸。
★绞痛可以来源于肾绞痛或肠套叠。婴儿胆汁性呕吐强烈提示梗阻，但是在任何年龄段，持续性呕吐可以是梗阻的特征，也可以发生于胃肠炎、尿路感染、肝炎、偏头痛中。
★腹泻通常是胃肠炎的表现，在弯曲杆菌感染时出现血便，在沙门菌感染时非常严重。然而血性便同样可以发生在肠套叠，也可伴有急腹症的其他表现。
★发热可以发生在阑尾炎、尿路感染、胃肠炎和胆囊炎中，但它也可以是全身性疾病的一个表现，例如肺炎。
★寻找全身性疾病的表现
-肺炎时有呼吸系统表现，如咳嗽和呼吸困难。
-患儿的种族可以提示医生怀疑镰刀细胞性贫血。
-在糖尿病酮症酸中*时有Kussmaul呼吸(严重酸中*患儿深而大的呼吸)。
-在HSP中可以出现典型的紫癜(皮疹也可以表现为荨麻疹)。
-在肾病综合征中有眶周水肿。
★全身性疾病可以为急腹症起病，只有在所有这些情况都考虑和排除了以后，才考虑外科手术干预。
★对于青春期少女，应该询问末次月经的时间和性生活史。
★已知的疾病
-有镰刀细胞性贫血史提示胆石症的发生率较高。
-已知有糖尿病。
-以往手术史。
在体格检査中，要特别注意寻找以下几点:
★腹胀可能提示有梗阻，但是在高位的小肠梗阻中可以没有腹胀。
★反跳痛和肌卫提示外科急腹症。
★*疸见于胆囊梗阻和肝炎
-然而在甲型肝炎中，腹痛、恶心和呕吐可以早*疸数日出现。
-胆石症可表现为胆囊炎、胆绞痛、胰腺炎。
★在肠套叠中可以触及腹部肿块;然而腹部肿块也可以提示肿瘤，例如许多肾母细胞瘤或神经母细胞瘤患儿是以腹痛起病。
★存在管样呼吸音可能是肺炎的惟一提示。
★糖尿病中有酮症呼吸。
★在HSP患儿上下肢伸面可以有皮疹，但在一些病例中，肠套叠可以在皮疹出现一周前发生。
★男孩应该检査睾丸
-如果阴囊红肿疼痛，应该怀疑睾丸扭转，这在青春期更为常见。
-在青春前期儿童，这些体征可能出现在附睾扭转，必须找外科会诊。
★寻找绞窄性疝的体征。寻找外伤相关的挫伤，以确保与病史一致，并且确保没有非外伤性损伤的表现。外伤可以导致胰腺炎。
检查
★腹部直立位X线片可显示梗阻部位的液平。
★尿液分析：
-大量蛋白尿见于肾病综合征。
-白细胞和亚硝酸炎提示了尿路感染(UTD的可能。
-然而，缺乏白细胞和亚硝酸盐也不能排除UTI但是腹痛患者两者高度阳性则提示有UTI。
★当尿液分析阳性或临床高度怀疑时，尿液送显微镜检査、培养和药敏(MCS)大便送检显微镜检查、培养和药敏。
★贾第鞭毛虫病时，发热伴腹泻。
★全血计数寻找白细胞计数升高提示感染。血红蛋白降低镰刀细胞。
★CRP只有在升高时才表明有感染。
★微量血糖(Bmstix)测定，如果异常，送检实验室做血糖检查肝功能检査、白蛋白、淀粉酶。
★胸部X线片寻找是否有肺炎。
★超声检査可以发现腹腔游离积液、阑尾包块、胆石症(虽然这通常是超声无意发现)、肾盂肾炎、宫外孕(如果需要的话，应该特别寻找)。
★急性消化道出血时需要行内镜检查。
再发性腹痛
再发性腹痛的定义是腹部疼痛在3月内至少发作3次，期间有正常的间隔期。
以往对儿童再发性腹痛的研究清晰地显示了大部分的病例，大概在90%以上，并无依据证实为器质性病因。然而随着新的诊断方法的进展，例如小肠活检、胃肠动力不良检查、内镜检查和24小时pH值监测，同时随着儿科胃肠学作为亚专业的进展，患儿病情可能被低估了，器质性疾病的实际发生率可能要高很多。
再发性腹痛包含了一系列的临床疾病，从定义明确的疾病，如肠易激综合征到定义模糊的疾病，如功能性腹痛。
发病率
再发性腹痛在儿童中非常常见，在学龄儿童中的发病率为10%~15%。根据不同的研究，其中器质性疾病占了5%~20%。
病理生理
在胚胎发育上，肠道和神经系统起源于同样的组织。胃肠道产生的神经肽和神经递质调节胃肠动力血流、分泌和吸收。肠源性神经系统和中枢神经系统相互作用，如，应激状态已知是通过释放神经肽和神经递质来影响胃肠道，引起各种胃肠道反应。脑-肠连接使心理学状态同胃肠道疾病和肠道功能异常联系起来。
理解“功能性”这个术语是非常重要的，它是指症状是心因性的或想像的。然而，虽然很多患儿并未发现有器质性问题，所有的
检查是阴性的，但这些患儿的确感到真的有腹痛。一部分患儿被认为有胃肠动力不良或血管高敏感性。
易患因素有:
★潜在的焦虑性格。
★家长对疾病的不恰当反应。
★家庭中以往疾病的经历。
★家庭中焦虑、死亡、分离，学校问题。
疼痛可能发生在家庭剧变后，如父母不和、分离、家庭成员的死亡或弟妹的出生。儿童有学校问题，例如同学威吓、班级里不开心或害怕考试，可能在早上发生腹痛。家长可能没有意识到任何学校问题，因此需要貨信到学校询，或去学校打听。学校老师或看护者可能可以提供信息。同时可能伴随焦虑的其他症状，例如睡眠障碍、夜间尿床、喂养问题和不明原因的恐惧。
典型特征包括
★年龄在4~-14岁(9岁后女孩稍多)。
★腹痛位于脐周。
★儿童很难描述。
★间隔期间正常。
★以往经常有类似发作。
★没有器质性疾病的表现，如大便习惯改变。
再发性腹痛在女性中与焦虑相关，在男性中与ADHD相关。有再发性腹痛的女孩以后发生肠易激综合征的可能性比普通人群高。虽然缺乏病理学依据和相关并发症，还是应该积极给予诊断。如果患儿有明显的情绪问题或心理因素，应该提供心理咨询和家庭治疗，30%~40%的患儿疼痛可以有缓解。其余患儿可能腹痛持续到成人期，同时伴有焦虑或其他躯体异常。在分类中其他的疾病有其临床特征:
腹型偏头痛
目前对这种疾病的认识越来越多，其具有特殊的诊断标准:
★疼痛严重程度可足以影响日常活动并导致请假不去学校。
★疼痛位于脐周或很难定位，为钝痛或绞痛。
★伴有以下症状中的2个:呕吐、恶心、食欲不良、苍白。
★疼痛持续至少1小时。
★疼痛在发作间期可以完全缓解。
发病率为2.4%~4.1%，通常女孩多见，起病的平均年龄是7岁。疼痛可以是主要症状，但是也可以有持续存在的苍白。腹型偏头痛和偏头痛的表现可以有交叉。这类患儿以后会发展为偏头痛，而且往往他们有偏头痛的家族史。患儿对抗偏头痛药物治疗有效。这种疾病与周期性呕吐的表现也有交叉。
周期性呕吐
主要表现为发作性暴发性呕吐，同时伴有某种发病状况，例如住院、输液治疗和学校缺课。在学龄儿童中发病率高达2%儿童主诉腹部疼痛，伴有:苍白、嗜眠、食欲不良、恶心、酮症、血糖水平非异常性降低。
疾病发作可以由于间歇性感染、禁食或剧烈运动而诱发，生后第2年开始发病，青春期缓解。在做出诊断之前，必须排除其他可以引起呕吐的原因，如急性外科疾病、中枢神经系统疾病和特别是代谢性疾病，如脂肪酸氧化缺陷。尿液有机酸分析显示严重的酮症，但是没有病理性代谢产物。这种情况可能由于外周组织中的酮体摄取减少。有些患儿显示有β-酮硫解酶或琥珀酰辅酶A:3-氧酸辅酶A转移酶缺乏。大部分患儿没有合理的病因，今后随着对代谢性疾病的理解或许可以有助于发现该病的发病机制。
肠易激综合征
其定义包含在一系列再发性腹痛之内，在青少年中该病的检出有增加。症状包括有:下腹部疼痛、腹胀、排便习惯的改变、间歇性便秘和排便次数增多伴稀便、黏液便、可能排便时疼痛绥解不完全。无解剖或生理特征，诊断依赖临床表现，必须排除其他器质性病理因素。可以有胃肠动力的改变，同时伴有心理性因素。再发性腹痛的器质性病因在器质性腹痛的许多病例中，病史和体检的特征可以使医生考虑到器质性疾病，从而进行各种检查来明确病因。在病史中要收集以下特征：
★疼痛的部位:
-总的规律来说，疼痛越远离脐部，越可能是器质性的。
-幽门螺旋杄菌感染的患儿中50%可以有上腹部疼痛，其中40%伴有呕吐，16%伴有吐血。
-脐周疼痛在肠系膜淋巴结炎中非常典型，通常伴随发热、间歇性病*感染和淋巴结肿大。
-间歇性输尿管阻塞常继发腰痛，通常伴随恶心或呕吐，液体负荷过多或体位改变可以加重症状。
-腹部绞痛在肾绞痛中非常典型，同样也可见于乳糖不耐受的病例中。而其他类型的疼痛对鉴别病因的帮助不大。
★疼痛时间：
-在非器质性腹痛儿童中大约8%的患儿会在夜间痛醒，虽然夜间痛醒提示了疼痛的严重性，但它并不能提示疾病的严重性。
-典型的消化性溃疡的疼痛发生在夜间。
★腹泻可以作为肠道炎症性疾病的表现而间歇性出现，伴有血便和黏液便。
★贾第鞭毛虫病。
★饮食不耐受。
★腹胀可以是乳糜泻的特征性表现。
★呕吐并不能用来鉴别腹痛是否是器质性疾病，它可见于间歇性梗阻性肠道疾病、尿路梗阻和感染，例如盆腔炎。它同样可以发生在部分功能性肠道疾病和周期性呕吐中。
★发热可见于盆腔炎，同样可见于克罗恩病。反复发热可以是罕见的家族热的一种表现。
★消瘦常见于肠道炎症性疾病，伴随食欲不良、不适和生长停滞。
体格检查可以:
★有助于发现疼痛的部位。在肠系膜淋巴结炎中发现淋巴结肿大。
★如果患儿身高体重停滞，提示有器质性病理变化。
★在克罗恩病中可以发现以下表现:口腔/肛周溃疡、肛周皮肤变化、杵状指(趾)、虹膜炎、关节炎。
检查
★在克罗恩病中，可以有下列血液检查异常：
-细胞形态正常、色素正常的贫血
-缺铁性贫血见于吸收不良、失血或饮食因素
-叶酸缺乏
-维生素B12缺乏
-白细胞增多
-ESR和CRP增高
-低蛋白血症
★在再发性腹痛患儿中需要测定幽门螺旋杆菌的滴度，特别是伴有消化不良症状，治疗有效。
★再发性腹痛患儿可能与乳糜泻的高发病率有关，可以缺乏典型的临床表现，如消瘦、腹胀、腹泻。血清学标记(抗肌内膜抗体、抗球蛋白抗体、抗网状组织抗体)可以用于检测，以决定哪些患儿需要进一步检查。
★在肾结石或尿路感染患儿中，尿常规和显微镜检可以发现血尿。
★在便秘患儿中，腹部X线片不作为常规检查，但是它可以发现巨结肠或大量粪便积聚。
★超声检查：
-肾超声可以发现泌尿系统扩张，但这并不能确定有梗阻，需要进一步行肾影像学检查，例如尿路造影(MCUG)和Mag3扫描。
-超声同样可以应用在肠道炎症性疾病的诊断。
-发现淋巴结肿大可确诊肠系膜淋巴结炎。
★内镜检查:可以排除幽门螺旋杆菌感染，发现相关的消化性溃疡。
要点
幽门螺旋杄菌
★感染幽门螺旋杅菌是螺旋状的革兰阴性杆菌，有4~6个含鞘的鞭毛。大约有40种非相关的幽门螺旋杄菌种类。
★病原菌具有脲酶的功能，能够催化尿素转变为胺和碳酸氢盐;这种碱性环境可以保护它不受胃酸影响。
★在发达国家发病率较高，在社会经济阶层低的人群中发病率更高。
★与成人相比，儿童幽门螺旋杆菌的感染发生率比较低。这可能由于在儿童中早期感染是自限性。
★传播途径被认为是经过人对人的粪一口传播。幽门螺旋杆菌定植在胃黏膜，通常胃窦部的浓度最高。
★幽门螺旋杆菌可引起慢性活动性胃十二指肠炎。
尿路梗阻
★尿路梗阻或尿路结构畸形可引起肾盂异常扩张和肾盂积水。
★由于狭窄、先天性扭结或下极血管跨过输尿管进入肾盂，梗阻可发生在输尿管肾盂连接处。梗阻可以是间歇性的。
★梗阻也可以发生在膀胱输尿管连接水平，导致输尿管扩张。
★在儿童中，肾结石或输尿管结石是引起急性梗阻的少见病因，但可以引起急性肾盂积水。
克罗恩病
★在儿童中诊断越来越多。
★通常发生在5岁以下儿童。
★在英国，每年每万人中有4~8个新发儿童病例。
周期性发热
★周期性发热作为家族性发热疾病，可以伴有腹部弥漫性疼痛。
相关表现有:
★非感染性腹膜炎、心包炎、脑膜炎、睾丸炎、关节炎、丹*样红斑、淀粉样变，导致肾衰竭。
★严重病例在儿童期起病。
★在某种族常见，如西班牙系犹太人和亚美尼亚犹太人以及一些阿拉伯团体。
★由于缺乏marenostrin(pyrin)，一种髓母细胞系前炎症通路上的蛋白质，负责副调节炎症反应。FMP基因已被测出并协助诊断。
卟晽病
★在儿童中不常见，在青少年期前罕有发病
★在再发性腹痛发作病例中要考虑本病。
★表现可以很严重，会误诊为外科急症。
★弥漫性腹痛或绞痛伴有便秘。
★在伴有个性改变和间歇性酒红色尿时，要怀疑本病。
★急性间歇性卟啉病是最常见类型，可以由于药物或激素变化而触发，可以伴有抑郁、腹痛、周围性神经病或脱髓鞘病变。
★在其他类型的卟啉病中可以有皮肤色素沉着和光敏感。
与再发性腹痛相关的问题
便秘
严重的便秘在排便时会引起腹痛，特别是在急性阶段。
慢性便秘通常与腹痛无关。在再发性腹痛时，如何减缓便秘程度是有争议的。
肠虫症
蛲虫病在有症状的儿童和正常儿童中同样常见，它不太可能是再发性腹痛的病因。常见的症状是局部刺激瘙痒。在发展中国家可以有其他寄生虫感染引起的腹痛，如蛔虫病引起梗阻，但是可以伴随其他表现而使医生怀疑本病。
阑尾疼痛
偶尔在阑尾切除后，再发性腹痛(再发性腹痛)可以缓解，但是这种病例罕见。
李永*阅读是进步的阶梯