导语：年5月23-25日，由浙江省中医药学会、医院主办，浙江省中医药学会中医经典与传承分会承办的“年中医经典与传承研究分会学术年会暨中医医案与经典传承研究进展学习班”在嘉兴隆重举办。会上，医院教授、全国名老中医药专家传承工作室专家盛增秀做了《借古鉴今写好医案》主题讲座，现将讲课文稿整理推送，以供大家学习、分享。
一、问题的提出
医案是记载诊疗疾病的病历。早在西汉时期，淳于意就将自己诊病的记录称为“诊籍”，语见《史记·扁鹊仓公列传》：“臣意所诊者，皆有诊籍”。这可以说是病历医案的肇始。说起医案，笔者认为它是中医优秀文化中的璀璨明珠，也是中医百花园中的一朵奇葩。国学大师章太炎对此有极高的评价，尝谓：“中医之成绩，医案最著，欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”清代医家周学海也曾说过：“宋以后医书，唯医案最好看，不似注释古书之多穿凿也。每部医案中必有一生最得力处，潜心研究，最能汲取众家之长。”的确，医案是历代医生活生生的临证记录，最能反映各医家的临床经验，对临证有着重要指导意义和实用价值。同时，医案又是临证医生业务技术的最具体的体现，诚如国医大师干祖望所说：“医案是衡量中医临床特色与水平的重要砝码”。
对照当今临床，不少医生对医案的重要性认识不足，书写时粗枝大叶，草率为之，存在着诸多亟待改正的问题，主要表现在以下四点：
一是记录不详，表述过简。
如有些医案仅记述患者一些症状，对病因、病机、病位、病性和治法等缺乏分析，文字显得十分简漏，甚至一则医案只有寥寥几个字，如某案载：“发热、咳嗽”，接下去就是方药。于是被人戏称为“电报医案”，根本谈不上理法方药的完整性和一致性。
二是字迹潦草，辨认不清。
这是普遍存在的问题，如某则医案是这样写的（如图）其字迹潦草竟至于此，叫病人如何识得，药房怎样辨认？难免会给医疗纠纷乃至医疗事故埋下祸根。
三是错字较多，文句不通。
如某案载：“患者头重，腹胀、尿*，为湿热迷慢三焦。”不难看出，“迷慢”当是“弥漫”之误。这在一定程度上反映医者文字功底浅薄，基础不够扎实。
四是缺乏逻辑，有悖医理。
如某案载：“外感风湿之邪，头蒙如裹，身重体痛，拟宣散风湿，方用葱豉桔梗汤”。显然，所用方剂与证相忤。盖葱豉桔梗汤（葱白、桔梗、栀子、薄荷、连翘、豆豉、竹叶、甘草）功能解表清热，一般用于风温表证，而该例当为风湿伤表，以羌活胜湿汤为宜。
如何解决上述问题，笔者认为应借古鉴今，努力吸取古代名家医案的精华，结合现代临床实际，认真书写医案。
二、书写医案的建议
一则好的医案，可谓熔医术和书法于一炉，技艺双馨，美不胜收，不失是一帧极妙的文物精品，具有很高的学术和欣赏价值。为达此目的，笔者建议从以下几点加以努力：
1
理法方药，环环相扣。
“理”即是辨证。是在通过“四诊”获得信息的基础上，对病因、病机、病性、病位等进行分析，从而得出诊断的结论。因此，“理”是指导治疗立法、处方、用药的依据，“法随理立，方随法订，药随方遣”，此之谓也，四者紧密关联，应环环相扣，缺一不可，而且要互相贴切，切忌矛盾抵触，尤其是初诊医案，力求做到理法方药的完整性和一致性。
案例：
时疫来势甚暴，目赤口渴，壮热无汗，斑疹隐约未透，烦躁不已，脘腹按之作痛，大小便闭涩，热*内炽，邪势不能外达，防有内陷昏喘之变，考诸《内经》病机，暴注下迫，皆属于热。长沙方论急下一法，亦正为存阴而设。兹拟仿凉膈法，并加味酌治，俾热从外出，火从下泄，冀其邪去正复，得有转机。
连翘三钱大*一钱（酒浸）芒硝一钱五分牛蒡子一钱五分枳实一钱栀子八分（炒黑）甘草一钱五分淡*芩八分薄荷八分竹叶一钱生白蜜半盏（《南雅堂医案》）
按：
本案“热*内炽，邪势不能外达”，“暴注下迫，皆属于热”，理也；“急下存阴”，法也；“仿凉膈散”，方也；“连翘……生白蜜”，药也。四者环环相扣，互相契合，体现了理法方药的完整性和一致性。
2
真假疑似，表述清楚。
在疾病特别是危重病证过程中，常可出现真假疑似症候，若辨证不清，误投药剂，祸不旋踵。前贤对此有深刻的论述和告诫，所谓“重阴必阳，重阳必阴”，“热极生寒，寒极生热”，“大实有羸状，至虚有盛候”等等，均是辨别真假疑似病证的名言和警句。在古代名家医案中，不乏此类病例。这就要求我们临证对真假疑似病证，务必要透过假象抓住本质，洞识“庐山真面目”，才能作出鉴别诊断，治疗庶几无误。遇到此等证情，必须在医案中分析和表述清楚。
案例：
徐国祯伤寒六七日，身热目赤，索水到前复置不饮，异常大躁，将门牖洞启，身卧地上，展转不快，更求入井。一医汹汹，急以承气与服。余诊其脉，洪大无伦，重按无力。谓曰：此用人参、附子、干姜之证，奈何认为下证耶？医曰：身热目赤，有余之邪躁急若此，再以人参、附子、干姜服之，逾垣上屋矣。余曰：阳欲暴脱，外显假热，内有真寒，以姜、附投之，尚恐不胜回阳之任，况敢以纯阴之药重劫其阳乎？观其得水不欲咽，情已大露，岂水尚不欲咽，而反可咽大*、芒硝乎？天气燠蒸，必有大雨，此证顷刻一身大汗，不可救矣。且既认大热为阳证，则下之必成结胸，更可虑也。惟用姜、附，所谓补中有发，并可以散邪退热，一举两得，至稳至当之法，何可致疑？吾在此久坐，如有差误，吾任其咎。于是以附子、干姜各五钱，人参三钱，甘草二钱，煎成冷服，服后寒战，戛齿有声，以重绵和头覆之，缩手不肯与诊，阳微之状始著。再与前药一剂，微汗热退而安。（《寓意草》）
家杜参再侄，腹痛不可忍，脉右关沉滑而数，自云连日困于酒食，向来大便，每日一次，今腹中大痛，大便三日未行，然腹下痛处，必以物重按住，痛势稍缓。诊脉之时，仍以小枕抵腹，予按昔人辨痛之法，则云按之痛甚者为实，按之不痛者为虚，乃杜参极喜重按，似属虚矣。然脉滑为食，数则为热，又属实矣。仲景云寸口脉涩，知有宿食，当下之。又云腹中满痛，此为实也，当下之。盖宿食之脉，初则沉滑，久则反涩。杜参停食未久，故滑而不涩，况伤食恶食，大便愆期，腹满而痛，且按之不过稍缓，而痛仍在，其为实无疑矣。遂以木香、厚朴、炒山楂、枳实、大*下之。二剂，大便方行而愈。因忆仲景治腹中受寒，上下痛不可触近者，用大建中汤。薛氏治胎堕后，服破血药，腹痛拒按，用八珍汤。彼此参看，知医理不可执一，是在神而明之耳。（《赤厓医案》）
按：
以上两案，均属真假疑似重证，医者通过仔细辨别，抓住了病理症结之所在，不为假象所惑，投剂准确，使患者得以全愈。其辨识之方法，鉴别之关键，跃然纸上。此等医案，为后世辨别真假疑似病证树立了典范，值得细玩。
3
引用据典，加以佐证。
古代名家的医案，常引用典籍文句，有理有据的说明辨证施治的理论和实践依据，藉以增强运用理法方药的说服力，颇值得借鉴。
案例：
巴圣嘉兄令*，体向多疾，夏间病疟，气血未复，一月余因小拂意，不时发厥，渐觉手足拘挛不温，食入无几，大肉尽脱，气息低微，颇延名医，毫无效验，已议治木矣。乃复重托于予，予曰：此《内经》筋痿坏症也。然前贤谓诸痿生于肺热，而治痿独取阳明。肺热则不能管摄一身，脾伤则四肢不能为用。《经》言大肉已脱，九候虽调犹死。又曰安谷则昌，绝谷则亡。今病势已剧，而且闻食则呕，身如柴枝，脉之虚细弦数无常，真望之而欲去矣。无已，为之权其轻重，活法在人，先以四君子汤加白芍、粳米等，以扶元益土。数服，胃气稍开。半月后，髀间肉微生，厥亦不复发。予曰是大有生机矣。而手足挛曲如故，改用虎潜丸，当归、白芍、熟地、白术、*柏、茯苓、木瓜、龟版、羚羊角、虎胫骨（注：现已禁用），蜜丸。服一料后，手足心汗出，凝如鱼胶，亦一奇也。自此手足温和，渐能屈伸运动，两月而病愈。（《赤厓医案》）
按：
本例痿证，医者在医案中恰到好处地引用了前贤“诸痿生于肺热，而治痿独取阳明。”又引《内经》“大肉已脱，九候虽调犹死。”“安谷则昌，绝谷则亡。”意在佐证立法处方用药的依据所在，提高了可信性。
对照时下医案，引证据典者少之又少，这当然与主治医生少读典籍特别是古代名著有关。近年中医界有识之士大声疾呼“读经典，做临床”，这无疑对书写医案亦有裨益。
4
案语表述，富有文采。
一则好的医案，案语表述不仅要通俗易懂，符合逻辑，而且还要富有文采，增强其可读性，这在古代名家医案中有充分体现。
案例：
平日操劳过思，心脾阴气暗耗，年已花甲有余，肝肾元海渐衰。心脾者，火土也，火虚则土弱，土弱则湿胜；肝肾者，木火也，水亏则木旺，木旺则火升。脾有湿火，肝有相火，是肺金所伤之源。湿火与木火交煽而互蒸结为脾浊，溢于上窍，久久欠散，结为窠囊，清气入之，浑然不觉，浊气入之，顷刻与痰浊狼狈相助，阻塞关隘，不容呼吸出入，而呼吸之气转触其痰，遂使气急如喘，痰壅咳逆，涎涕交出，状若伤风。顷诊脉象左手三部虚大而数，右手三部滑大而数，舌苔*腻，并不干燥，*腻者湿火也，而脉滑大者痰火也，弦大者木火也，推测病情，总由浊痰随火而上乘，所谓火动则气升，气升则痰升，丹溪所云，气有余便是火，故治痰以治火为先也。然气既与火而上升，亦可随火而下降，火降而气不降者何也？盖因窠囊之痰实其所造之区，不可以侨寓其中，转使清气逼处不安，亦若为乱者然，如寇贼依山傍险蟠据一方，此方之民，势必扰乱而从寇也。故虽以治火为先，然治火不治其痰者无益也，治痰不治窠囊之痰与不治等也。治痰之道，曰驱、曰导、曰涌、曰涤，前人之法不为不详。至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难，由其外窒中宽，任用驱、导、涌、涤之药，徒伤他脏，此实闭拒而不纳耳。究而言之，岂第窠囊之痰不易除，即肺叶之外，募原之内，顽痰凝结多年，如树之有萝，宅之有苔，附托相安，仓卒有艰于划伐哉！为今之计，当用泻肺之急以涤痰，潜肝之火以降气，务使左升不致太过，右降方可有权，则肺中之浊痰解散下行，从前后二阴而出，此上气喘急庶缓矣！
葶苈子杏仁橘红白石英仙半夏茯苓牛膝川贝丹皮石决明黛蛤散瓜蒌皮（《金子久医案》）
按：
本案文句精采，比喻惟妙惟肖，读来朗朗上口，确是一则不可多得的佳案。金子久是清代浙籍著名医家，其医案极富文采，秦伯未曾评介说：“案语多俪体，千言立就，一时无两。”姚若琴也称颂：“先生善属文，深得六朝神髓，故案语多以俪辞为之，有枚乘之速，相如之工。”古代名家讲究医案的文采，于此可见一斑。
5
医案书法，珠联璧合。
这在古代名家医案中，书法精湛，字体优雅，不难窥见。笔者以为，书法医案合壁，融两大“国粹”于一体，这也是中医优秀文化的特色之一。为了表达这一特色，我们曾别出心裁地邀请知名书法家书写几则古代名家医案，以供读者欣赏。
联系当今临床，有的医案字迹潦草（见前），对照上列4幅书法医案，不禁汗颜。
6
疗效评价，中肯得当。
疗效是检验医者技术高低的主要标准，在书写医案时，对自己所治病人的疗效，应实事求是的评价，不能随意拔高和夸大。这在古代名家医案中，存在着正反两个方面：正的方面是客观予以评价，有一说一，有二说二；反的方面是言过其实，诸如“效如桴鼓”、“覆杯而愈”、“霍然而起”、“立竿见影”之类言辞，不免使人顿生疑惑，深感有失公允。现代由于医学技术的不断发展，评价疗效的指标愈来愈多，愈来愈精，因此不能光凭宏观的指标予以评价。还有一个值得注意的问题，少数患者为了顾全医生的面子，不好意思说效果差，违心说效果还好，这俗语称“面子疗效”，必须注意排除。此外，对前医的治疗效果，也需公正评价，不能故意贬低，这在古代医案中并不鲜见，我们当引以为戒，这实际上也是关系到医德医风的原则问题，岂可等闲视之。
总之，医案在很大程度上反映一个医生的技术水平和治学态度。作为肩负“人命关天”重任的医生，必须充分认识医案是关系到医术医德的一件大事，切勿掉以轻心。最后还须指出，学习古人医案，并不意味着厚古薄今，向前人看齐，而是吸取其精华，为现实服务。时代在发展，医学在进步，现代医案特别是病房病历，要比古代医案复杂得多，先进得多，因此我们应借古鉴今，取长补短，着力创新，不断提高书写医案的水平，促进中医药文化的传承和发展。
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