医案
李某女34岁-4-27查房
主诉：
右下腹痛3月余。
现病史：
患者于3月前无明显诱因出现右下腹痛，疼痛时作，刺痛为主。面容苦楚，时腹胀，腹部透风发凉感，得热则减，痛时恶心，时欲排便。口不干苦，饮不多（饮大量暖水觉疼痛减轻），食凉物加重，受凉加重，多饮则便稀，肠鸣频。纳时差（痛剧则纳差），腹痛时小便频急灼热，腹不疼时小便正常，夜尿1-2次。经期腹痛10年余，经行时间延长2年。
刻下：
汗多，动则出汗。白带多，时褐色时透明。月经周期28天，经期7-9天，量少，褐色，少量血块，经期腹痛与平常无异，小腹凉。眠差梦多。
查体：
脉浮弦滑。舌淡紫红嫩，苔薄白腻舌尖红点，中微剥。下睑暗红，鼻柱青筋，面部*褐色斑，面容苦楚。右下腹压痛敏感。下肢袜痕、血络、轻甲错，手潮手凉。
舌象
左下眼睑
右下眼睑
▲鼻柱青筋，面部*褐色斑
▲下肢
▲出院诊断书
基础病机：
表束表寒中风伤营
太阴伤血血少里寒里虚水饮
阳明里结水热外燥轻证外结
许师分析
经方有哪三观？
表里观，正邪观，津液观。
该患者腹痛，二便异常，是以里为所急所苦，里的话要从太阴和阳明层面去辨治；里的层面是津血不能濡养（不荣则疼），并有结热在内（不通则疼），同时夹杂了太阴和阳明的特点。
津血在里面不能濡养温煦制化出现腹冷、腹痛、便溏、恶寒食、白带多，同时结热在内出现腹痛时小便灼热，下焦水和热同时存在。所以如何在太阴和阳明两个层面去诠解病机，患者症候群就会得到解除；
患者虽有汗出，失眠，恶寒，这个表寒、伤营是因为营血在里面不能温煦、推动、濡养导致表的不能防御、温煦，这个层面我们要去治里。
表里观的体现
这个患者我们用表里观排除了治表的可能；
正邪观的体现
用正邪观来建立濡养津血以攻逐阳明的实邪的治法；
津液观的体现
用津液观判断血少在里不能濡养以及血少在表不能濡养的症候群。
这就是用理法去统摄辨证。
处方：
千金大*甘草归芍细辛汤去细辛加吴萸生姜牡丹汤×10
生大*18生甘草18当归18白芍18
吴茱萸6生姜18牡丹皮18
药后反馈：
服药后腹痛明显减轻。
方药分析
本方去细辛用吴茱萸的含义：
我们从仲景用药规律来看，细辛就是绝对性的除寒饮而不去补益的药，它是祛除有余的寒水而不能补益，是温散温化，在用到细辛的地方要么就是寒绝对重了要么就是水绝对多了。当人体的津血相对来说还没有变成绝对的废水，或者说虽然有废水的存在但是有寒和虚的一面存在，就不能用细辛这种过度发散的药。
吴茱萸这个药可以温中，温化胃中水湿，那么可以微微透表，可以解表，再配上温润多汁的生姜更可以保护津液而去除废水和寒。
方干拆解：
可以把这方子看成小温经汤和大*牡丹皮汤：既有温经汤的津血虚寒而有废水或者风寒的夹杂，这种废水的话既可以在表也可以在里，又有大*牡丹皮汤这种结热在内燥伤津血或者是结热灼伤津血，那么在这两个方子中间就是大*甘草归芍细辛去细辛加吴萸生姜牡丹汤。
方药复习：
温经汤12味
吴茱萸三两，当归，芎?，芍药各二两，人参，桂枝，阿胶，牡丹去心，生姜，甘草各二两，半夏半升，麦门冬一升，去心。
右十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服。亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来。
大*牡丹汤5味
大*四两，牡丹一两，桃仁五十个，瓜子半升，芒硝三合。
右五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸。顿服之，有脓当下，如无脓，当下血。
细辛“味辛温。主咳逆,散肺经之风。头痛脑动,散头风。百节拘挛，风湿痹痛，死肌。散筋骨肌肉之风。”
那么在这个层面看它是完全发散人体风寒或者废水的，后续说“久服，明目、利九窍，轻身、长年”，是说风寒发散以后邪气不能入五脏了，那么可以九窍通利五脏安和，可以延年长寿，并不是说这个药是立足于补虚而泄实的，它是立足于泄实而去顾护人体里面的津血让表邪不入里而已。
而吴茱萸“味辛，温。主温中，下气，止痛，咳逆，寒热，除湿、血痹，逐风邪，开凑理”，它首先是立足于温中，温化寒湿和温散人体的血的寒或者凝滞寒瘀，它是不是更偏里偏温，而细辛是偏表偏散，这就是它们主要的区别。
此方适用于临床上患者见闭经的、便秘的、宫寒的、手脚凉的但是又夹杂了热结燥这些层面。
今日收获
千金大*甘草归芍细辛汤去细辛加吴萸生姜牡丹汤=小温经汤+大*牡丹汤
整理：盛曦琳编辑：刘婉婷
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