一、浮脉
浮脉:轻取即得,重按稍减而不空,如水上漂木
表证。浮而有力为表实,浮而无力为表虚。
浮脉为阳表病居,迟风数热紧寒拘;浮而有力多风热,无力而浮是血虚。寸浮头痛眩生风,或有风痰聚在胸;关上土衰兼木旺,尺中溲便不流通。
浮脉是人体阳气亢奋的征象,最常见于外感而病在体表的时候。但它往往不是单纯地出现,浮而兼“迟”兼“紧”,多为风寒;浮而兼“数”,多为风热;如果脉虽浮而博动无力,那又属于血虚的里证了。
风热病的脉浮,常见浮而有寸、关、尺三部,可以诊察上、中、下三焦的病变。所以风邪在上而见头痛、目眩,以及风热痰浊聚积在胸膈上焦的疾病,寸部脉多见浮;脾气虚弱(即土衰)、肝气旺盛(即木旺)等中焦的疾病,关部脉多见浮;大小便不通利等下焦的疾病,尺部脉多见浮。
二、沉脉
沉脉:轻职不应,重按始得,如石沉水底。
里证。沉而有力为里实,沉而无力为里虚。
沉潜水蓄阴经病,数热迟寒滑有痰;无力而沉虚与气,沉而有力积并寒。寸沉痰郁水停胸,关主中寒痛不通;尺部浊遗并泄痢,肾虚腰及下元痼。
阴经水气盛,甚至水饮储留的病变,多见沉的脉象。假使脉沉而数,为内有热邪:脉沉而迟,为内有寒邪;脉沉而滑,为内有痰饮;脉沉而无力,为阳虚气陷;脉沉而有力,为积滞、寒凝。
沉脉分见于三部,也各有所主。寸部脉沉,常见于胸膈间的痰郁,水停诸症。关部脉沉,常见于中焦寒凝不通而引起的疼痛诸症。尺部脉沉常见于白浊、遗尿、泄泻、痢疾,以及下焦元阳亏损的肾虛腰痛等症。
这句话是在讲脉像，意思大概是：脉像沉，潜说明体内有水，是阴经有病了，脉数说明有热，脉迟是体内有寒，脉滑说明有痰，如果脉像无力而且沉说明是气亏虚了，若沉而有力，那要么是体内有食积，要么有寒，如果寸脉沉说明痰水郁结在胸中，如果关脉沉说明是中焦，也就是胃脘部有寒，此时患者当有腹痛的感觉，因为寒主收引，不通则痛，尺脉沉患者可能有遗精或者泻下，若肾虚严重就会出站腰疼或者小腹部拘急疼痛。
三、迟脉:脉采迟慢,一息不足四至,每分钟在60次以下。
寒证。迟而有力为实寒,迟而无力为虚寒。
迟司脏病或多痰,沉痼癥瘕仔细看;有力而迟为冷痛,迟而无力定虚寒。寸迟必是上焦寒,关主中寒痛不堪;尺是肾虚腰脚重,溲便不禁疝牵丸。
迟脉的出现,一般都属于脏气方面所发生的病变。例如:脾阳虛、痰湿盛,就往往会见到迟脉。至于沉寒痼疾,癥瘕、积聚等,也能见到迟脉。但再经仔细观察,若是迟而有力,常见于积寒疼痛的里寒实证;若是迟而无力,则多为阳气亏损的虚寒证。
寸主上焦,心胸部寒邪凝滞,两寸多见迟脉。关主中焦,如属积冷伤脾,癥结、挛筋等寒痛证,两关多见迟脉。尺主下焦,凡是肾虛火衰、腰脚重痛、溲便不禁、睾丸疝痛等,两尺多见迟脉。
四、数脉:脉搏频率快,一息五至以上,每分钟在90次以上。
热证。数而有力为实热,数而无力为虚热。
数脉为阳热可知,只将君相火来医;实宜凉泻虚温补,肺病秋深却畏之。寸数咽喉口舌疮,吐红咳嗽肺生疡;当关胃火并肝火,尺属滋阴降火汤。
脉搏之所以见数,主要是由于阳气亢进,火热太盛,燔灼了阴液的缘故。但是,火热既有属心(君)属肾(相)的不同,更有属虚、属实的区分。实火脉来数大有力,虚火脉来数细无力;实火宜凉宜泻,虚火当温当补,这是分辨数脉最基本的原则。至于肺病伤阴的人,在秋季最忌见到数脉。因古人以肺气属秋,秋深的天气干燥,对肺病伤阴之人是不利的。如再见数脉,说明火热内盛,燔灼肺阴,治疗就更加困难了。
左寸脉数,是上焦的心火上炎,多见于咽喉肿痛,口舌生疮。右寸脉数,是上焦肺中有燥热,多见于咳嗽吐血,肺中脓疡。如果左关脉数,多为肝火上炎;右关脉数,常常是胃火内盛。假使两手尺脉都见数,则是下焦火热燔灼,急宜用“滋阴降火”一类的治疗方法,以保护阴精。法明降火汤有好几个,都是以生熟地*、知母、*柏为主药,可参考《审视瑶函》《沈氏草生书》
五、滑脉:往来流利,应指圆滑,如珠走盘。
痰饮、实热、食滞。(痰饮是滑脉的主证）
滑脉为阳元气衰,痰生百病食生灾;上为吐逆下蓄血,女脉调时定有胎。寸清膈痰生呕吐,香酸舌强或咳嗽;当关宿食肝脾热,渴痢癫淋看尺部。
滑脉本为阳气有余的脉象,但亦有元气衰少,不能摄持肝肾之火,以致血分有热,而脉见滑象的。至于痰饮内盛、风痰上雅、饮食停滞诸种病变,或者上逆而为呕吐,或者下瘀而成蓄血亦往往出现滑脉。惟有妇女经停无病而见滑脉的,多是受胎的征象。胸膈间痰饮内盛,心阳和肺气都不能下降,以致发生呕吐、吞酸、舌强、咳嗽等症的,寸部脉多见滑，肝热脾困、宿食不消,关部脉参见滑。肾或膀肤、大小肠少下注,而为消渴、痢疾，癫疝，淋病等，尺部脉多见滑。
六涩脉:往来艰涩不畅,如轻刀刮竹。
气滞血瘀、精亏血少。(迟滞不畅,波动无力）
涩缘血少或伤精,反胃亡阳汗雨淋;寒湿入营为血痹,女人非孕即无经，寸涩心虚痛对胸,胃虚胁胀察关中；尺为精血俱伤候,肠结溲淋或下红。
造成涩脉的主要原因,总是由于营血虚少,精液损伤的结果。所以严重的反胃,以及大汗伤津亡阳以后,往往能见到涩脉。也有寒湿邪气入于营分,血行阻滞难通,如血痹一类的病症,脉象也常见涩。如妇女有孕而见涩脉,便为血不足以养胎;无孕而见涩脉,则为精血枯竭,难以受孕。
心血虚损而见胸部疼痛的,寸部脉多见涩。脾胃虚弱而两胁气滞胀满的,关部脉多见涩。下焦精血两伤而见肠结便秘、小便淋漓、肠风下血等症的,尺部脉多见涩。
七、虚脉:三部脉轻取,重按皆无力,隐隐蠕动于指下,或浮大而按之空虚,是无力脉的总称。
虚证。多为气血两虚,尤多见气虚证
脉虚身热为伤暑,自汗怔忡惊悸多;发热阴虚须早治,养营盖气莫蹉距。血不心寸口虚,关中腹胀食难舒;骨蒸痿痹伤精血,却在神门两部居。
虚脉的出现,总是由于正气亏损所致。例如:卫气不固的自汗症、心虚血少的怔忡症心神虚法的惊悸症,无一不是因为正气的先亏而成,所以都常见到虚脉。外伤署邪的身热,因元气先伤而见虚脉,故当益气以清暑。阴虚于内的发热,因阴不足以养阳,只宜养阴以退热。总之,血虚当养,气虚直气,就不会有什么差失。
心在上焦,血虚心失所养的时候,寸口脉多见虚。脾胃在中焦,如果气虚不能运化,而见腹胀食滞等症,关脉多见虚。两肾均在下焦,如果精血亏损,而见骨蒸劳热痿痹等症,两手尺脉多见虚，神门,即尺脉的别名,来源于王叔和的《脉经》,与掌后兑骨之端的“神门”穴不同。
八、实脉:三部脉轻取,重按皆有力,即脉来去俱盛,坚实有力,为有力脉的总称。
实证
实脉为阳火郁成,发狂谵语吐频频;或为阳*或伤會,大便不通或气疼。寸实应知面热风,咽痛舌强气填胸;当关脾热中宫满,尺实腰肠痛不通。
实脉的出现,总是由于阳热邪盛,郁积不散的病变所造成的,所以在临床上见到发狂、譫语、呕吐、阳*、伤食、便秘、气痛等症,只要是因于热邪郁积而来的,一般都可以见到实脉。风热盛于上焦,而见头面发热、或咽喉疼痛、或舌根强直、或胸膈气满等症的,寸部多见实脉。热邪盛于中焦,因瓣胃热滞而见腹胀满等症的,关部多见实脉。下焦实热壅盛,而见腹痛、腰痛、便秘等症的,则尺部多见实脉。
九、长脉:不大不小,首尾端直,超过本位。
阳盛有余之证。
长脉迢迢大小匀,反常为病似牵绳;若非阳*癫痫病,即是阳明热势深。
正常的长脉是:脉来大小均匀,柔和条达。如果一反常态,脉来象牵引绳索般紧张,为病象,诸如:血热的阳*、风痰的癫痢,以及“阳明”(主要指胃、大肠)的里热炽等病都可见到这种长脉。
十、短脉:首尾俱短,不能满部
短而有力主气郁,短而无力主气损。
短脉惟于尺寸寻,短而滑数酒伤神;浮为血涩沉为痞,寸主头痛尺腹疼。
短脉,只有在尺部和寸部这两个部位最好辨认。脉来现短,总是气血虚损的反映。尽管也有因伤于酒*,或湿热内盛而见短脉的,但只在短脉之中兼见滑数而已。血涩(这里作“少”解)不充,多见浮而短;胸腹痞满,多见沉而短。阳气虚于上而头痛的,寸脉多见短;阳气虚于下而腹痛的,尺脉多见短。这都是临床上常见的几种情况。
十一、洪脉:应指浮大有力,如波涛汹涌,来盛去衰。
实热证、阳热亢盛。
脉洪阳盛血应虚,相火炎炎热病居;胀满胃翻须早治,阴虚泄痢可踌躇，寸洪心火上焦炎,肺脉洪时金不堪;肝火胃虚关内察,肾虚阴火尺中看。
脉来洪大,总属于阳热亢盛,阴血虚少的病变。尤其是在心火上炎的时候,脉多见洪。但也有虚和实的区分。如果胃热郁盛,胀满翻胃〈即反胃、呕吐〉而见脉洪的多属实证,当及时清泻胃热。如果泄泻或下,反见洪脉的,这是阴津大伤、阳热犹亢的虚证,急宜养阴以清热,不能当做实证治。这虚实之间,最要慎重考虑。
当心火上炎的时候,常见咽干喉痛、口疮痈肿,左寸脉多见洪。假使肺中火热炽盛、咳嗽气喘、胸痛咯血,右寸脉多见洪。若是肝阳亢盛、胃津伤,两关脉多见洪。肾精亏损,阴火不能潜藏时两尺脉多见洪。总之,无论上、中、下三部,只要出现洪脉,多半是由于火热亢盛的病变。
十二、微脉:极细而软,按之欲绝,若有若无。
阴阳气血衰微、阳衰少气。
气血微兮脉亦微,恶寒发热汗淋漓;男为劳极诸虛候,女作崩中带下医
凡是气血两虚的,尤其阳气虚少的人,必然要出现微脉的脉象。阳气虚弱,体表不固,
便冬见恶寒、发热、汗出较多等表虚证。大凡男子的“五劳”、“六极”诸虚损症,以及妇女的崩带下等病,脉搏都往往见微,这就是由于气血两虚的结果。
寸微气促或心惊,关脉微时胀满形;尺部见之精血弱,恶寒消瘅痛呻吟。肺气不足而喘促,心阳不敛而惊悸的病变,两手寸部常多见微脉。脾胃虚损不能运化而胀满时,两手关部常多见微脉。肾中元阳亏损而身寒腹痛,精血虚竭而病消渴(即消瘅)等,两手尺部常多见微脉。
十三、紧脉:脉来细急,应指紧张有力,状如牵绳转索。
宿食、寒证、痛证。
紧脉诸痛主于寒,喘咳风痫吐冷痰;浮紧表寒须发越,紧沉温散自然安。寸紧人迎气口分,当关心腹痛沉沉;尺中有紧为阴冷,定是奔豚与疝疼。
凡是寒邪太盛而引起的疼痛诸症,脉搏多见紧象。另外,肺有寒邪而病喘咳、肝因寒郁而病风痫、脾受寒邪而吐冷痰等症,都可以见到紧脉。如果寒邪在表,脉多见浮紧,可用辛温方药以发散(越)寒邪;寒邪在里,脉多见沉紧,可用辛热方药以温散里寒。这是治疗寒邪病变的基本大法。寒邪,左寸脉可以见到紧;内伤寒盛,右忖脉可以见到緊;中焦腺胃(即心腹部)寒湿凝滞而腹內作痛，两关脉可见到紧脉。下焦寒邪盛，而见阴冷，奔豚，疝痛等病的，两尺脉可见到紧。
十四、缓脉:一息四至,来去忘。
湿证、脾虛。
缓脉营衰卫有余,残风或或牌虚,上为项强下痿痹,分别浮沉大小区。寸缓风邪项背拘,关为风眩胃家虚;神门濡泄或风秘,或是蹒跚足力迂。
由于病变所出现的缓脉,决不是从容和缓,而另有种种不同的缓脉出现。如:风邪在表,营气不足,卫气有余,便多见脉来浮缓;湿滞经络,脉来沉缓;脾胃虚弱,脉来迟缓而细。风湿在上而见颈项强直等症,脉多见浮缓有力;风湿在下而见痿痹等症,脉多见沉缓有力。总之,分辨各种不同病证的缓脉,必须参合浮、沉、大、小各个方面的情况,来加以具体区分。外伤风邪,项背拘急的,寸部脉多浮缓;风动头眩,左关脉常缓纵有力;胃气虚弱,右关脉多见迟缓无力。脾肾阳虚而濡泻(即泻下如水,清浊不分。),尺脉往往迟缓;津液燥涩而风秘(即风热内动,以致津液燥涩的便秘。),尺脉多缓中带涩;气虚湿滞,两足蹒跚无力,行动缓慢,尺脉便迟缓而弱。
十五、芤脉:浮大而中空,如按葱管。
失血、伤阴。
寸芤积血在于胸,关里逢芤肠胃痈;尺部见之多下血,赤淋红瘌漏崩中。
“寸芤失血病心忡,关里逢芤呕吐红”失血以后,血不足以荣养心脏,以致心悸、怔忡的时候,寸脉常见芤。如果从胃中大量呕吐脓血(吐红)以后,关脉必多见芤。假使尺部出现芤脉,往往是由于血淋、红痢、便血、血崩、漏经等大量出血的结果。(赤淋:即血淋,尿中有血。)
十六、弦脉:端直以长,如按琴弦,从中直过,挺然指下。
肝胆病、胸胁胀痛、痰饮、疟疾等。
弦应东方肝胆经,饮痰寒热疟缠身;浮沉迟数须分别,大小单双有重轻。寸弦头痛膈多痰,寒热癥瘕察左关;关右胃寒心腹痛,尺中阴疝脚拘挛。
“肝胆脉弦阴阳分,饮痰寒热疟缠身”肝和胆发生病变,脉来多见弦象。无论阳邪为病或阴邪为病,都可以见到弦脉。不过阳邪为病,多是弦大兼滑;阴邪为病,多是弦紧兼细。他如饮症、痰症、寒热往来、疟疾等病变,脉也往往见弦,只是要在浮、沉、迟、数之间仔细地去分辨它，例如:支饮(咳嗽喘息、气短、浮肿脉见浮弦;悬饮(咳嗽、胸胁痛、胁下有蓄水〉脉多沉弦;寒盛脉来弦迟;热盛脉来弦数;虚证脉多弦大;拘急(手足拘挛强直,不能伸屈)脉见弦小；
饮癖(口吐涎沫清水、胁腹有积块、嗳酸、嘈杂、胁痛、饮食减退)常见单手脉弦;寒痼(腹痛泄泻、寒气上冲、手足逆冷、疝痛等)常见双手脉弦;病轻脉来弦软;病重脉来弦硬。凡痰滞朐膈以及头痛等症,因其病在上焦,寸脉多见弦。寒热往来、癥瘕等病,多属肝胆经的病变,在关脉可能见脉弦;如果寒邪盛于脾胃,腹中疼痛,右关脉往往见弦。如阴疝(睾丸痛引少腹)、两脚拘挛,为肝肾虚寒的病变,两尺脉多见弦。
十七、革脉:浮而搏指,中空外坚,如按鼓皮。
半产、崩漏、亡血、失精。
革脉形如按鼓皮,芤弦相合脉寒虚;女人半产并崩漏,男子营虚或梦遗。
革脉的形状,很像按着鼓皮似的,轻取坚急,重按它便觉得脉很空虚。因而也可以说革脉实际就是芤脉和弦脉的复合出现,是因精血内虚,又感寒邪所造成的。大凡妇女小产、血多届经、男子营气虚损、造精等病,多半都可以见到这个虚寒性的革脉。
十八、牢脉:沉弦实大而长。
阴寒内实,寒疝癥瘕。
凡是沉寒里实,属于邪气有余的病变,而见心腹寒痛、肝气郁积、脾呆不运等病时,都可能出现牢脉。一般的说,凡是疝、颓、癥、痕一类的积聚病出现牢脉,因实症实脉,脉症相合从这一点来说,一时还可不发愁;如果失血阴虚一类的大虚症出现牢脉,这是虚症实脉,脉症相反,是正气大伤、邪气犹盛的征象,临床时应引起注意,防其骤变
十九、濡脉:浮小而细软,轻手可得,按之则无
湿证、虚证(多为气虚)
濡为亡血阴虚病,髓海丹田暗已亏;汗雨夜来蒸入骨,血山崩倒湿浸脾。
濡脉主要见于营血亏损,阴精虚极的病证。例如:髓海(即脑。髓海空虚,为阴精损病之一,其主症为脑转耳鸣、胫酸眩冒、目不能视、全身困乏。)空虚、丹田(在脐下3寸。男精室、女子胞宫的精气都和丹田相通。丹田不足,则男子精亏,女子宫冷。)不足、阴虚盗汗(汗夜来)、骨蒸烦热、妇女血崩、牌湿濡泻等,都往往可以见到濡脉。“寸濡阳微自汗多,关中其奈气虚何;尺伤精血虚寒甚,温补真阴可起疴。”疴(ke):音科,病。沉疴,即久病。阳气微弱,表虚不固,以致汗出不止的,寸部可能见到濡脉。脾胃虚弱,中气不足的,关部可能见到濡脉。至于下焦虚寒,精血两伤,两尺部出现濡脉的,宜用甘温大剂,峻补真阴,才能治愈久病。
二十、弱脉:极软而沉细按之乃得,举之则无。
气血不足、阳气阴精亏损。
弱脉阴虚阳气衰,恶寒发热骨筋;多惊多汗精神减,益气调营急早医，寸弱阳虚病可知,关为胃弱气虚何;尺伤精血虚寒甚,温补真阴可起疴。
弱脉的出现,总是由于阴精虚损,阳气衰微的缘故。正由于营气、卫气都不足,所以了。阳气阴精久不得恢复,更会安生多种疾病。例如:精气不足不能养骨桶,便病骨(是痿软不能起立行动)不能养筋膜,便病筋(筋急挛缩);营血不足,不能养心安神,便病惊悸卫气不足,不能充肤固表,便病自汗脾胃虚损,中气不振,便病精神困乏。凡此神种,都有出现脉的可能,都只能用补益阳气、调养营血的方法进行治斤。“寸弱阳虎病可知,关为胃弱与牌衰;欲求阳陷阴虚病,须把神门两部推。”凡患心肺阳气虚弱的,寸部脉多见弱;脾胃虚弱的,关部脉多见弱;下焦阳气陷而不振,阴精亏乏至极的,两手尺脉多见弱。
二十一、散脉:浮大无根,举之浮散而不收,之则无,如杨花散漫之象
元气离散,精气将绝。
左寸怔忡右寸汗,溢饮左关应软散，关右软散肘胕肿,散居两尺*应断。
心阳不足的怔忡症,左寸部可见散脉;卫气不固的自汗症,右寸部可见散脉。阳不化阴的溢饮病,左关部可见散脉;脾阳不足,水湿下注而足胫、足背肿胀的,右关部可见散脉。如久病而两尺脉均见散,这是元气溃散(乱)的征候,应该予以特别注意。(①溢饮:水饮病的一种,其症状为暴渴多饮、无汗,水饮流于四肢,身体疼重。②杭跗(hangfu):音杭肤。胎,足胫;剧,足背。)
二十二、细脉:脉细如线,但应指明显。
气血两虚、诸虚劳损(以阴血虚为主)、湿气下注。
细脉萦萦血气褒,诸虚劳损七情乖;若非湿气侵腰肾,即是伤精汗泄来。寸细应知呕吐频,入关腹胀胃虚形;尺逢定是丹田冷,泄痢遗精号脱阴。
脉来之所以萦细如丝,主要是由于气血虚衰的缘故。大凡各种因七情不和而致的虚损劳伤诸病,最容易见到细脉。此外,如阳气虚弱,水湿侵袭而得腰肾病;或精气内伤,阳不固外而得自汗症等,也可以出现细脉。(①萦萦(yingying):音迎迎,细长不断的意思。②乖(guai):音担,不顺,不和谐。大凡呕吐频繁而气虚至极的,寸部脉来多细;脾胃虚弱、腹胀形的,关部脉来多细;元阳大衰、丹田(脐下3寸)寒冷、泄痫遣精、阴精脱失的,尺部脉来多细。失血过多、精液枯竭的,叫做脱阴。
二十三、伏脉:重手推筋按骨始得,甚则伏而不见。
邪闭、厥证、痛极。
伏为霍乱吐频频,腹痛多缘宿食停;蓄饮老痰或积聚,散寒温里莫因循。食郁胸中双寸伏,欲吐不吐常兀兀;当关腹痛困沉沉,关后疝疼还破腹。
凡邪气郁结于里,以致经脉阻滞,气血塞塞,脉必见伏。因此,霍乱而见频频呕吐,因宿食而阵阵腹痛,以及水饮停富,老痰积聚等症,无不出现伏脉。这时只直用温里散寒的方法以畅通气血,解郁破积,化痰逐饮。凡急遂发作的呕吐腹泻,过去概称霍乱,不完全是指现在的法定传染病而言。主要病变为伤于饮食,阳热外逼,阴寒内伏而成。(①蓄饮:即积饮,水饮积聚不散的意思。②老痰:即陈旧的痰。
饮食停留,胸中气郁不舒,以致想吐又吐不出,心里十分难受时,两手寸部常见伏脉;中焦寒是聚,以致腹篇身困时,两手关部常见伏脉:下焦寒气滞,而致剧烈的疝疼时,两手尺部(即关后)常见伏脉。(③兀兀(v):音误,这里作“不安”、“难受”解。④破腹:这里形容疼痛剧烈。)
二十四、动脉:脉形如豆,厥厥动播,滑数有力。
痛、惊。
动脉专司痛与惊,汗因阳动热因阴;或为泄痫拘挛病,男子亡精女子崩。
什么病证可见到动脉呢?大凡寒盛于阳的疼痛、气乱窜扰的惊悸、阳不胜阴的自汗、阴不胜阳的发热、隙冒不和、寒热杂处的腹泻、脏的传化失职、气血相干的疾、阴寒邪盛经气受伤的经脉拘掌、阴虚阳盛的男子亡精(即失精,精液亡失的意思,)女子血崩等,都可以见到。总括起来,这些疾病之所以出现动脉,不外乎阴和阳两个方面互相搏击,有所偏盛偏衰的结果。
二十五、促脉:脉来急数时而一止,止无定数。
阳热炽盛、阴血不足、气血痰饮宿食停滯,或阴阳不相接续之虚脱证。
促脉的出现,主要为三焦火热内盛而有郁积的结果。临床所见,凡气、血、痰、饮食等,都可见到有郁积的时候。所以医书中常有“五积停中”的说法。不过,究竟属于某一种郁积,必须根据症状作出具体的分析。如见时时咳嗽,甚至喘逆、痰涎壅盛而脉促的,这便是属于痰积,其他可以类推。至于火热内盛,也应根据不同的情况加以分辨。如:邪火在脏,神志失常而脉促,则多见发狂;热*入营,营气逆滞而脉促,则常见发斑;热在肌肉,血气郁腐而脉促,便多发*疽。这都说明一个问题,无论为热为郁,都必须有留滞不通,脉来才见促。
二十六、结脉:脉来缓慢时而一止,止无定数。
阴盛气结、寒痰血瘀、癥瘕积聚。
结脉曾因气血漫,老痰结滞苦沉吟;内生积聚外肿,疝瘕为殃病属阴。
结脉的岀现,往往都因气血凝滯所致。例如:老痰结滯,各种积聚、痈肿、疝瘕等,都可使血气流行的气机受到阻滞而出现结脉。不过,结脉与促脉相比较,促脉属于热的居多,结脉为寒,便属于阴证的范围了。(①沉吟:即呻吟,形容病人发出的低沉的痛苦之声。
二十七、代脉:动而中止,良久方来,止有定数
脏气衰弱。
代脉原因脏气衰,腹痛泄痢下元亏;或为吐泻中宫病,女子怀胎已三月。
出现代脉的主要原因,总是由于脏气衰弱,元阳不足所致。所以凡因下元亏损而病的腹痛、泄痢中阳不足所致的脾胃虚弱、呕吐泄泻等,都有见到代脉的可能。至于妇女怀孕三月以后,也偶有见代脉的,仍为元气不足的征兆
二十八、疾脉:脉来疾急,一息七至
阳极阴遇,元气将脱.
任之堂脉法
《脉经》曰：代散者死。生泄及便脓血。五十不止身无病，数内有止皆知定。四十一止一脏绝，四年之后多亡命。三十一止即三年，二十一止二年应。十动一止一年殂，更观气色兼形证。两动一止三四日，三四动止应六七。五六一止七八朝，次第推之自无失。戴同父曰：脉必满五十动，出自《难经》；而《脉诀》五脏歌，皆以四十五动为准，乖于经旨。柳东阳曰：古以动数候脉，是吃紧语。须候五十动，乃知五脏缺失。今人指到腕臂，即云见了。夫五十动，岂弹指间事耶？故学人当诊脉、问证、听声、观色，斯备四珍而无失。
大家都知道任之堂余老师的脉法很厉害,来任之堂交流学习的同道绝大部分都是奔着余老师的脉法而来,所谓“山中有鲜花,自有蝴蝶来”,可见余老师的脉法在中医圈中是得到了大家认可的。
那么学习余老师的脉法该从何入手呢?这是大多数来学脉法的同道的共同困惑。凡事都是有诀窍的,找到了诀窍自然事半功倍,学习脉法自然也是如此。余老师的脉法诀窍是什么呢?其实就在这“郁脉”二字中。
余老师在教我们脉法的时候特别强调郁脉,认为郁脉是诸脉象之首,认为郁脉是学习和认识脉象的基础和关键点,把出了郁脉,这脉法就学会了至少40%。为什么余老师这么看重这种脉象?这种脉象为什么独立于28脉,作用却这么大?它又和传统的28脉有什么关系?下面我就好好讲讲这个郁脉。
把脉就像福尔摩斯一点点查出真相一样,我们把脉是为了找出病变的部位以及病理性质。28脉就是解决这个病理性质的。但六部脉的脉象可能大体相同,那么如何分析判断辨证施治呢?
不知道确切的病变部位,不知道到底是肝经还是脾经出了问题,不知道到底是胃出了问题,还是肺岀了问题,就算28脉摸得对,能判断出是痰湿或是瘀血但病变部位在哪里你不知道,用药的靶向就不准确,临床效果自然大打折扣。这就是没有做到所谓的“擒贼先擒王”,这个郁脉正好是福尔摩斯破案的一个关键点—病变部位。
说了这么多,大家可能着急了,到底什么是郁脉呢?郁脉,顾名思义,郁字,有郁郁葱葱、郁塞、郁滞、郁结、郁积、积聚、阻滞不通的意思。郁脉在有形的层面我们可以理解为脉管粗大,在气或者说是意的层面我们可以理解为气机的不流畅。把脉首先要总按,郁脉就是从总按中感觉到的。基本上郁脉、脉势、五行脉都是从总按中来把握的。总按时感觉到六部脉中脉形相对最粗的,在手指上反映最明显的那个部位就是郁点。把到郁脉呈现在脑海中的象可以是豆状,可以是条状,然总不离阻滞、不流畅而带来的粗大的感觉。
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下面我再谈一个问题。这个郁脉和细脉的问题,就是独大和独小的问题。古语云“独处藏奸”,意思是最独特的、最不同于其他部位的地方是需要引起我们足够重视的地方,它很可能是我们解决问题的突破口,所以虽然我们讲郁脉,但临床中独大、独小脉都需要引起我们足够的重视。因为这都是能确定病变部位的关键。大多数时候,病症虚实夹杂,郁脉与细脉可同时见到,这是因为郁脉与细脉是一件事情的两面。好比一个十宇路口的交通堵塞,同时必然会导致一定范围内其他马路上车流量的减少,这个交通堵塞的路口就好比是郁脉,而其他马路上车流量的减少就可以理解为细脉。当这个十字路口的堵塞问题解决后,马路上车流量也就恢复了常态。同样的道理,当我们理顺了体内的气机,解决了郁脉,细脉也就消失了,六脉自然也就平和了。
那么凭什么说我们就可以通过郁脉来找到病变部位呢?郁脉形成的机制是什么呢?
人体产生疾病的原因不外乎内因、外因、不内外因,即七情、六淫、饮食劳倦房事、金刃,不论伤到何经,伤到何脏,都会影响受损部位经气的运行,经气运行受阻所产生的波动反映在寸口脉上就是郁象。人体是全息的,人体内部的变化差异都可以在外部找到痕迹,而把脉就是我们去找寻这些痕迹的很好的途径之一。比如我们生了一场大气后,在面色上会表现为脸红、脖子青筋显现,在脉上则会体现在左关部脉郁大,这是因为怒伤肝,生气后影响了肝气的正常疏泄,肝气疏泄失常,郁结于内,在脉上的反映就是左关郁大。
好,讲了这么多,我想大家对郁脉的重要性已经有所了解了。但是我还是觉得如果课只讲到这里,那就有一些空,还不能很好地应用于临床。因为双手六部脉,三部九候分别代表不同脏腑,郁脉在不同的位置上所表现的意义是不尽相同的,所以下边我要根据临床实际情况来给大家一条一条地分别说明郁脉在双手六部脉中的含义。
◎郁脉在两手六部中的谷义
下面我要讲的是郁脉在两手六部中的含义。
郁象可在寸口六部位同见,也可单部位出现,可以在沉取时摸到,也可以在浮取时见到。郁脉可以帮助我们确定身体气机不畅和病变的部位,即何经何脏何腑产生了郁滞,发生了病变。
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左寸脉浮取：小肠经出现问题，沉取心经出现问题，左头左肩背问题；上焦。
右寸脉浮取：大肠郁滞，沉取肺脏郁塞，右头右肩背：上焦。
左关脉浮取：少阳胆郁，沉取肝郁，左背部。中焦
右关脉浮取：胃部有郁滞，沉取脾有郁滞，右中脘部，中焦
左尺脉：腰腿部，肾部问题，下焦
右尺脉：少腹部，子宫，前列腺，膀胱，肠道问题。下焦
寸关之间郁滞－胸膈，乳房有问题
关尺之间郁滞－中下焦，肠道不通。
同学们看完图后,基本上把一下脉就能判断出身体哪出现问题了学到这里你就相当于有了扁鹊的“透视”功能。大家还记得那篇有名的医古文《扁鹊见齐桓公》吧。下一个问题来了,你虽然知道病人的问题出在哪里了,但是怎么说病人相信你确实了解他的病、他的身体呢?所以这时候就要使出指手,通过把脉说出人现有的不舒服的症状,以做到让病人心服口服。以下是老师常用的,也是我个人在跟师侍诊时总结出来的六部脉浮取和沉取时的郁脉症状对应表。
郁脉症状对应表
1左寸浮取不到，右关尺郁滞，代表症状：心慌心悸，胸闷，肩甲不适，颈椎僵硬不适，肠道积滞。
2左寸沉取郁滞，心痛，胸闷，头痛头晕，舌头伸缩不灵活，舌根僵硬。
3左关浮取郁脉，胆经胆腑－－胆囊壁毛糙，胆囊炎，胆小易惊，犹豫不已，决断不够，鼻炎。
4左关沉取郁滞，为肝经不通，胁胀痛，胸闷胀，脘闷满，嗳气，乳房胀痛，性情急躁易怒。女性月经有血块，经前乳房胀痛。男性有脂肪肝，左关整体郁大轻取即得，多为饮酒脉。
5左尺郁滞，寒湿阻滞下焦，腰痛，腰部困重，泌尿系统疾病，下肢沉重，水肿，抬举困难。
6右寸浮取郁脉，大肠经郁滞，大便干结，便秘，痔疮。
7右寸沉取郁脉，肺气壅滞，咳痰气喘，咽喉不利，皮肤湿疹，痤疮，头面皮肤油腻，脱发。
8右关浮取郁脉，胃气不降，胃胀，嗳气，打嗝，反酸。
9右关沉取郁脉，脾滞，饮食不消化，食后腹胀，纳差，便溏，舌胖大，不喜饮水，唇红，手足心发热，烦燥，饥不欲食。
10右尺郁积，肾阳不足，大便溏稀，五更泻，四肢畏寒水肿，女子白带多，色清稀，子宫肌瘤，宫颈囊肿。
好,同学们,下面我来解说一下这张表。
左寸浮取不到,右关尺郁滞,主肠道有积滞。左寸浮取为小肠脉,左寸浮取不到,就提示小肠经气机不通,由于心与小肠相表里,小肠经不通,就会影响到心脏的正常功能,出现心慌、心悸、胸闷等症状。而小肠不通所引起的这些心脏症状,常规心电图、心脏检查是查不出原因的。另一方面,右关尺部代表人体的肠道及中下焦,此部摸到郁脉,也提示肠道有郁滞。把这两个脉象综合分析,我们可以得出此人肠道有郁积的诊断。肩胛不适,是因为小肠经经过肩胛,还有可能表现为大便少,或不畅,或便秘,这可能是肠道不通或者肠积阳明腑证。
左寸沉取为心脉,把到郁脉,表示心脉有郁滞,多为瘀血、痰湿水饮阻闭心脉容易出现心痛、胸闷、头痛头晕、舌头伸缩不灵活、舌根僵硬等症状。当然具体是何种病理产物瘀堵心脉,还需要进一步体会脉性及其他三诊合参方可确认。
左关浮取到郁脉,为胆经胆腑出现问题,常见的为胆囊壁毛糙、胆囊炎,胆郁化火则会出现口苦口干、头部两侧疼痛的症状。
左关沉取郁滞,为肝经不通。肝主疏泄,疏泄正常则一身气机顺畅。而七情所伤最容易影响肝脏的疏泄,疏泄失司则生郁也,肝气郁结日久就会出现胁胀痛、胸闷胀、脘闷满、嗳气、乳房胀痛、性情急躁易怒等症状。
左尺郁滞多为寒湿阻滞下焦,湿困腰腿,常见腰痛、腰部困重,下肢沉重水肿抬举困难等症状,另外左尺部多主泌尿系统疾病。
右寸浮取得郁脉为大肠经郁滯,表现为大便干结、便秘,传导受阻、郁滞化热就会表现为痔。
右寸沉取得郁脉为肺气壅滞,肺气宣降失司,表现为痰嗽咳喘,咽喉不利。另
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外,肺主皮毛,宣降失司,湿热内郁,多表现为各种皮肤湿疹、痤疮等。浊阴不能走六腑,郁于上焦,堵塞毛孔,多表现为头面皮肤及头皮油腻、脱发等。
右关浮取得郁脉为胃失通降,胃主受纳,受纳失司则饮食壅滞,食停于胃,指下多表现为郁中兼有小粒顶手感,胃部胀满不舒,到饭点不知饥,噯气,打嗝,反酸;胃气不降,也可能引起肺失肃降,而出现肺系相关病症;胃失和降,还会引起脾失升清及脾失运化。
右关沉取得郁脉为脾滞,脾主运化,湿、热、食积都可以导致脾滞,湿阻脾滞则表现为饮食不消化、食后腹胀、纳差、便溏、舌胖大、不喜饮水;热郁脾滞则表现为唇红、手足心发热、烦躁、饥不欲食;右关郁滞按取有力亦主食积,阳明腑证。
右尺主肾阳,常人肾阳多为不足,右尺郁滞多为“鸠占鹊巢”,这时多需要按取患者的足太溪脉来判断肾气的强弱。如果太溪脉弱,跳动无力甚至按取不到即是肾阳不足,脾不升清,不能运化水湿,水湿下陷,郁滞中下焦导致的右尺部郁滞,常见大便溏稀,甚至五更泻,四肢畏寒水肿,阴囊潮湿,女子会有白带多、色多清稀、宫颈囊肿等,男子多有脚汗,老年人肛周湿痒。
刚才所讲的内容都是凭脉推断的常见症状,这个是让病人心服口服的撒手锏大家平时可以根据我所列出的试一试。当然这不是一成不变的标准。脉象反映的是病机,我们都知道一个病机所对应的病症何止这几种,这些都是我们在病人身上看到的比较常见的症状。所以同学们也可以自己有新的总结、新的发现。
好,今天就讲到这里。今天我们基本上把郁脉讲完了,个人觉得如果把这节课学好了,基本上就敢给人把脉了,就算不学下面的内容,你也可以说出个一二三,也不会有心中了了、指下难明的感觉了。这在临床上属于既容易掌握、又非常有用的知识。好,下课,谢谢大家。
◎边学边悟亲爱的读者们,为了让大家更能感受任之堂浓厚的中医氛围,以后我们将在每节课后摘抄听课同学的笔记,这里有他们的感悟,也有他们认为的学习重点,亦有他们的延伸扩展,他山之石,可以攻玉,希望对你的中医通关战有一定的启发。
熊广华:今天晚上听完师兄对郁脉的全面诠释,我对郁脉有了总体的把握。何为郁脉?
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于气,不畅也;于形,粗大也,多在总按时即可感受到。郁脉的形成机制是某部经气运行受阻而产生的波动在寸口脉上的反映和表现,故其临床意义是确定病变的部位,即何经、何脏、何腑之病变;郁脉于两手六部及浮沉皆有不同意义,师兄将其对应病症全面总结,非常实用。
通过这几天的学习,我明白了几个问题,正好跟今天的课有很多联系。
1.左尺郁与右尺郁有何区别,用药上有何指导意义?我的理解:左尺郁偏于寒湿在表,腰腿不适,因左脉主表,左脉主后;右尺郁偏于寒湿在里,肾阳不足因右脉主里,右脉主前。此外,尺脉郁,不离湿也,因湿性趋下,故也多兼见尺脉濡滑、尺脉长而两尺不等长
2.郁脉最多见于双关,即余师言“凡郁皆出于中焦”,因中焦为气机升降之枢,如十字路口处最易拥堵,左关郁重者加郁三药,右关郁重者加胸三药;左关郁而左寸不足者也多见,成因多是肝气郁滞,木不生火,阳气上升受阻,症见肝郁外,尚有清阳不升之象,如头昏不清、蹲下后站起易头晕眼花、头部怕风、恐高等。
3郁脉也可从整体来看,如双寸郁,郁在上焦,其上者因而越之,火郁者发之,以风药治之,如荆、防、蝉、薄之类;双关郁,郁在中焦,木郁者达之,土郁者夺之,中满者泄之于内,如用郁三药、胸三药、通肠六药;双尺郁,郁在下焦水郁者折之,其下者引而竭之,如用薏苡仁、泽泻、冬瓜子、益母草之类
4.关于郁脉的治疗,郁者聚也,聚者散也,即余师所言“独大者顺其性”,又有“独小者养其真”,在顺其性的前提下养其真。此外,也可针对郁脉上下左右用药,小其来或导其去,则郁大可平。
第二节脉势
同学们,我们开始上课。今天我要讲的是任之堂脉法中的第二大点,那就是脉势。每天我在那里写问诊单的时候,总有人指着图中的脉卦问我:你们这是八卦吗?这是代表泽卦吗?
我每每要解释好长时间,这其实是脉势的一种意象简略的画法,用这种方法记录脉势是出于简洁直白省事的考虑。
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不了解情况的人还以为这脉卦有很大的玄机呢。实际上,没有那么复杂,这个图只是六部脉虚实对比的一个反映,这个脉卦图也是老师的一个创举。一会讲完脉势,我再讲讲上边这个图。
好,今天我先讲脉势。
1.脉势是什么?
2.脉势是怎么形成的?
3、.脉势的重要性和必要性?
4.如何定脉势？
5.常见脉势及其意义?
脉势是老师取法于山势而创立的一种感受脉象的方法。老师常教导我们:取穴有“宁失其穴,勿失其经”的说法;把脉有“宁失其脉勿失其势”的讲究。脉势之重要,可见一斑。
一般我们在临床上认识和掌握郁脉之后,接下来就可以体会脉势了。郁脉相当于脉象中的一个关键点,可以想象成一座山脉的主峰,而脉势则相当于整条山脉的走势。总按时六部脉仔细体会,其脉位(浮沉)、力度、流畅程度等是各有不同的,就好像一条山脉中的各个山峰各有不同,海拔各有高低,山势各有陡缓。所以老师经常让我们去观察大自然,去观察山脉,再回来体会郁脉、脉势,这样学习把脉才会有更加形象、更加立体的感觉。
老师经常带我们去爬山,来任之堂的同学应该都去过牛头山。你随便从哪条山路往上爬,只要爬得稍微高些,就能望见连绵的山在云雾的笼罩下巍峨地挺立在那里。你微闭双眼,用模糊的视角看那种连绵的曲线所带给你的那种整体感,那就是山势。下回再去爬山,大家可以好好看看,好好去体会体会。
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好、我们言归正传。那么为何我们如此强调脉势呢?把出脉势的意义又在哪里?《*帝内经》说:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”这句话说明了气机正常的升降出入对一个人生命的重要性。平人身体气机升降出入顺畅无壅滞,气顺血和,自然六脉平和、无所谓的郁脉、脉势;之所以岀现郁脉、脉势,说明脏腑气机已经岀现了问题.才会在脉上表现出来。所以脉势代表着你身体整体气机的运动情况。人活一口气,人体的一切生命活动现象都是这个气的不同变化而已。
很多同学的脸上有疑惑,不是还有血、精、神、脏腑吗?怎么只有一个气了呢?今天由于时间的关系,我就不展开说了,后面讲到五行脉时,我会详细论述的。在这里,我这么强调气,不是否定血、精、神、脏腑,而是想说它们都是一体的,只是气的不同表现形式而已,其本质是一样的,都是一种能量。这是一个能量的世界我们看到的有形的东西是能量的聚积,无形的气也是一种能量。脏腑的功能是气在推动,血的生成也是气的运化,津液的生成运化也是气的运行,就连吃进去的药比如当归,不可能进去就化为血,它是通过影响身体里的气,使气运转以生血这个讲起来很复杂,以我浅薄的知识积累可能很难给大家讲明白。建议大家看看*元御的《四圣心源》,书里对这种观点有很好的描述。李玉宾对这种观点践悟颇深,大家可以看看他所著的《四圣心源白话讲记》《破解中医治病密码——临证辨象》。
接着讲我们的主题—脉势。既然人活一口气,气的运动形式叫气机,气有四种基本的运动形式——升、降、出、入,我们的身体就是靠它们来维持生命的。不然《*帝内经》里怎么说“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”呢?气的最好体现就是在脉上,在脉上你能摸到这个气充足与否,能摸到这个气的运动情况是否有偏颇。这个气的运动情况若有偏颇,就会出现我们今天讲的脉势了。而我们把脉就是要去用心体会各部脉的不同,再把我们收集到的信息统合起来,去归纳总结整个脉势的情况。如果我们只是分别去体会分析各部脉的差异,在细节上把握各个脏
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腑的问题,这可能就很难对脉有个整体的把握,就会犯“盲人摸象”的错误。如果不去体会脉势,单部脉摸得准,肯定也有效果,但是若是从脉势上进行辨证用药,疗效会大大地提高。
现在同学们知道这个脉势的重要了吧?定脉势就是给人体的气机升降出入一个概括性的归纳,由脉势推断出患者在气的层面上的基本病机,由脉势来指导我们的用药方向,因为药物的气也有升降沉浮,所以以气调气,来调理人体的气机,最终达到平人脉,也就没有明显的脉势了。
那么如何确定脉势呢?我们可以把三部脉看成三个山峰,三个山峰合在一起就是一条山脉,而这条山脉的山势就是由三个山峰的高低来确定的。同理,脉势也是如此,我们要总按,并且浮、中、沉都要取,把脉是仔细体会三部脉的浮沉、强弱、粗细,把它们想象成形态各异的山峰,然后确定岀最高峰、次高峰,在心中把它们连在一起,脉势自然就出来了,这是一个反复锻炼的过程。
把脉其实也没有特别的技巧,也是个熟练功,把的人多了,把的脉多了,自然也就熟练了。借用卖油翁的话:无他,但手熟尔。
常见脉势分三种,上越、下陷、中郁,在脉卦上分别表现为如下图示。
实线代表相对的实,虚线代表相对的虚。上、中、下分别代表寸、关、尺。两手脉,分别是上右下左。记住是相对的虚实,也许整个脉都很弱,但是三部脉还是各有差别,比如左手脉整体都很细弱,但是通过三部脉的比较,寸部的脉较浮大那么我们就会定义这个脉为上越脉,这种细弱的上越脉意味着可能是一种心血虚的虚亢。好,下面我们分述一下常见脉势,让大家学了马上在临床上就能应用。同学们请看常见脉势对应图。
常见脉势对应图
◎上越—上实下虚
实证:阳邪热邪内盛,火邪上炎,浊阴上泛,气血上亢,气机壅滞,阳不入阴。表头施失取,目赤耳鸣,咽喉肿痛，胸口闷堵。
虚证:阴不涵阳,虚阳外越,虚火上冲肿
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临床表现:反复痤疮,反复口腔溃疡,手脚冷,容易腹泻
◎下陷——下焦实盛,上焦虚实证:湿热、寒湿阻滞下焦,肠道郁滞。临床表现:急性妇科炎症,腰痛,男子前列腺疾病,脚气,腿部湿疹。虚证:脾虚不能运化水谷精微,水湿下陷,清阳不升。
临床表现:慢性妇科炎症,头晕、颈椎病,脾胃弱。
◎中郁——中焦气机壅滞实证:痰湿内阻,食积,肝郁脾滞等。虚证:脾虚,运化失司。
临床表现:消化系统疾病和情志疾病为主。
好,下面我来讲解一下这张图,这个是我们临床上最常见的三种脉势模式。
先说上越的脉势。上越脉的感觉就是寸部脉象较关部脉有力,关部脉又较尺部脉有力的一种脉势,从尺部到寸部整体脉象逐渐转实、转浮,仿佛有气丛尺部往寸部上冲上浮的感觉。关前为阳,关后为阴。这种脉象的人多有上实下虚、根基不稳之象。
脉势也分虚实,它的虚实可从脉的有力程度判断。实证上越脉中取、沉取脉搏有力,有搏指感,其中寸部脉尤其明显。实证可为阳邪热邪内盛,火邪上炎,浊阴上泛,气血上亢,气机壅滞,阳不入阴等病机造成。常见临床症状有头痛、心烦失眠、日赤耳鸣、咽喉胂痛、胸口闷堵,这些症状都是由气血或浊阴壅滞于上,导致上焦气机不能正常循环造成的。
虚证上越脉中取、沉取脉搏细弱,没有搏指的感觉,不胜重按,稍一使劲,感觉整个脉都塌陷下去。虚证的上越脉的病机一般是阴不涵阳,虚阳外越,虚火上冲。临床上很多患者反馈自己特别容易上火,饮食稍微不注意,吃点辣椒等刺激性的食品,脸上就会出疹子,口腔溃疡。但是我们把脉,尺部沉弱无力,六脉弦细上越再一看舌头,舌质淡红,舌苔薄白,无任何热象,另常伴有月经量少、腰部空痛等症状,此类患者大多本身体质欠佳,又经常熬夜,暗耗肝肾精血,喜食生冷水果,长此以往,下焦湿寒堆积,肝肾亏虚,阳气无处收藏,逃越于上,形成了上热下寒之体质。具体如何辨证开方用药,我们会在下面的章节具体介绍。
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接下来我们介绍下陷脉。与上越脉正好相反,下陷脉是从寸部到尺部整体脉象转实转沉,三部脉中尺部脉指下感觉最明显,寸部较尺部脉沉细,跳动无力,甚至感受不到。这种脉象意味着下焦实盛,上焦虚,实邪郁滞下焦,阴盛阳虚,清阳不升。
实证下陷脉关尺部郁滞明显,轻取即得,沉取跳动有力,意味着有湿热、寒湿阻下焦,肠道郁滞。此类病人一般有白带多且气味偏重、阴部瘙痒感明显、卵巢囊肿、阴囊潮湿、腰部困重、下肢沉乏、抬举无力等症状。
虚证下陷脉关尺部郁滞,沉取无力,意味着脾虚不能运化水谷精微,水湿下陷清阳不升。多有四肢无力、白带清稀、头晕目昡、疲乏、颈项僵硬、胸闷气短、长期便溏、器官脱垂等虚弱症状。
中郁脉呢,是那种关部脉象独大,寸部和尺部脉都不及关部脉有力,气机有向关部聚积的感觉。这种脉象意味着下焦虚,上焦虚,中焦气机壅滞,清阳不升,浊阴不降,痞塞中满。
实证中郁关部脉弹指有力,或能感觉到郁豆样的郁滞脉,一般意味着有痰湿内阻、食积、肝郁脾滞等病机表现。
虚证关部沉取无力,神疲乏力,意味着有脾虚,运化失司。患者通常表现为胃胀、腹胀、胁肋胀痛不舒、中脘满闷、四肢逆冷、纳差等症状。
下面我介绍的脉,临床所见较少,但也是一种脉势的反映。
外脱脉,此脉象浮取比沉取有力,寸部比尺部有力,脉象整体上感觉气机有往上往外浮越、外散的感觉;沉取脉象无根,尺部尤弱。表为阳,里为阴,关前为阳,关后为阴,脉象外散,沉取无根,外脱的脉象意味着阴分亏极,虚阳外越,甚者有阳脱之象。多为失精、失血,津液损耗过多,心气不收,阴不敛阳所引起的。
内潜脉,和外脱脉相反,脉象沉取比浮取有力,尺部比寸部有力,脉象整体上感觉气机向内收敛、收藏的感觉,浮取脉象不明显,沉取时才能感觉到较明显的脉象。表为阳,里为阴,关前为阳,关后为阴,气机内敛,意味着阴气内守,阳气不足,无力疏布,多在大病之后,气血虚弱的时候多见,大多表明机体处于较虚弱的状态。
气分两头脉,三部脉均弱,关部独弱,虚细若无,气机无法内聚之象。关前为用,关后为阴,气分两头,阴阳离绝,上下不能对流既济,说明中焦虚极,土气已经衰败,急需补土养中。多见于胃癌,或化疗之后,脾胃虚弱的重症患者。
好,以上就是我们在临床上常见的几种脉势情况。还有一些比较极端的脉势,
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例如有些患者的上越脉,寸脉会上越到鱼际处,而有的患者的下陷脉,尺脉可能在肘部关节还能感觉到。所以我们把脉,手不要只按到寸关尺,要上下都动一动,老师把脉时手是来回动的,原因就在这里。
实际上,把脉并不是去找位置,而是在找脉。位置是死的,脉是活的。有很多时候你不但要上下寻脉,而且还要左右寻脉,因为人的脉不是都长在一样的地方。你要从尺部开始摸,这是脉气的发源地,你顺着这股脉气往上感觉,感受这个脉气是如何运行的。把脉很大程度上就是把那股气。我们要学会感受这气是升不上去,还是降不下来。你可以闭上眼睛去体会,用你的心,而不要动用你的思维去推理,只是用你的心去链接着你的手去感受,动用我们的直觉、我们的感知力去感受脉气,因为这是我们的本能,就像我们能感觉出这是冷的、那是热的一样,就是这个道理。好,今天就讲到这里。谢谢大家,下课。
◎边学边悟
熊广华
听完蒋哥对余师脉势的全面解读,我受益颇多,之前对脉势的理解尚浅,经余师和蒋哥这么一点拨,豁然开朗。
凡欲知其病,先知其常,常人无病,脉来平和,不浮不沉,居于中,即所谓“脉从中直过也”,上为阳,下为阴(寸尺也),阴平阳秘则上下脉大小、浮沉长短来去无偏也;左为阳,右为阴,阴阳调和则左右齐。
凡病,先当气病,气病则气之升降出入、交合聚散运动异常,于脉象上的表现即是脉之上下与左右的大小、浮沉、长短不一也,即余师之脉势也。脉势者,气升降出入异常的大趋势,是对气升降出入、交合聚散大方向的把握,据脉势可推断出患者在气的层面上的基本病机,由脉势可指导我们的用药方向,故脉势不可不知也。
之前在临床上体会脉势有许多的疑惑,如同一个脉,轻取时似整体有上越之势,然重取后整体又有塌陷之感,似是下陷脉势。上越与下陷治法迥异,见于同一脉,茫然不知所措,相信有很多任之堂学子也有类似疑惑。经蒋哥一点拨,始才明朗,原来同一上越脉势也有虚实之分,虚实何辨?有力、无力分之也。上述这种情况就是典型的虚性上越脉势,其余脉势感而遂通。对于复杂一点的脉势,寸脉上越、尺
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脉下陷,寸上鱼际或尺下有脉,从火性炎上、湿性趋下论之。志宏姐以风药治之,以风能胜湿、风能散火,不失为一种思考。
对于外脱脉、内潜脉、气分两头脉,之前未仔细思考和感受过,经蒋哥点拨,自己对脉势的认识更全面了。
可能有些朋友会思考到脉势与郁脉的关系,我的理解是可以看成大小格局。脉势是大格局、大趋势,郁脉点是小格局,小格局郁脉点可以影响大格局,如左手脉任何一部郁滞,尤其是关部郁滞,则左手气机上升受阻;反之,右手脉任何部郁滞,则右手气机下降受阻,右手影响左手,两手气机相互影响。当然可能更多的时候,我们宁失其郁脉,勿失其脉势,大小格局相互影响,要处理好两者的关系。
对于如何体会脉感,如何把脉,诚如蒋哥所说,用你的心去链接着你的手去感觉,用直觉思维,而不需去理性推理。中医的学习,很多时候需要这种静心之后的直觉感悟。宛金师妹诊脉时,喜欢闭目凝神,用心去体会指下的感觉,这种做法,我很是赞成。《*帝内经》云:持脉之道,虛静为宝。余师也要求我们每位任之堂学子背诵《清静经》《道德经》,为何?其用心良苦也!“人能常清静,天地悉皆归”,静才能心澄而神清,心澄神清才能悟,才能感而遂通。我们中医人需要一颗清静之心!
丁根立
脉势主要就是脉之起伏,这个很好摸,只要我们总按,细细体会一会儿就可摸出来。在脉势上还能显示出脉的长短粗细、缓急、有力与无力…这个把出来基本上就能掌握百分之六七十的脉诊信息了,这就是学会脉势的优势所在。
第三节脉性(一)
通过前一周的学习,我们知道了如何体会郁脉和脉势,了解了脉势,就对患者的身体状况有了大致的了解,依据脉势,按照顺其性、养其真、去其邪的原则用药开方,虽然不可能达到一剂知、二剂已的效果,至少不会犯一些原则性的错误。比如整个气往上亢的,你还用温阳升散药;中焦郁豆,沉实有力,而用补药,这时肯定要通啊。学到这一步,虽然大方向抓住了,可是我们常常发现临床效果有时候不
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是太理想、有时候会出现病情反复的状态,原因是什么呢?
虽然我们是顺着人体的大气机,按照脉势在开方用药、但是我们并不明确引起症状的具体病因、病理产物是什么,导致我们用药的精准性要差好多,临床效果有时候就不是那么理想了。好比痰湿阻滞与心肺火亢都可以是上越的脉象,都可以引起头痛头晕的症状,可是降下的药这么多,如果只是有降下作用的药就开,那效果不明显,甚至出现相反的效果都是可能的,毕竟痰湿用药与降火用药还是有很大差别的。所以在脉势的基础上,把握一些常用的脉性就非常有必要,有助于我们迅速找出形成病因的病理产物是什么、提高临床效果、增强临床信心。
这节课我会挑选临床最常用的一些脉性及其含义、形成机制讲解给大家。同学们看下表。斜体字部分是我要重点讲解的,因为这些脉性是我们平时经常用到的,所以对它们感触比较深。这张表的主要目的是想让大家了解脉性要怎么分类。不然看着28脉可能都晕了。实际上只要明白它们的分类,就感觉脉性其实没那么复杂。
脉性分类表
脉位:浮,沉、伏
脉率:迟,数,疾
脉律:结,代、促
脉体:长,短,粗,细
脉力:虚,弱,微,实,弹指,无
脉紧张度:弦,紧,软(濡)、硬,缓
脉流畅度:滑,涩
我们根据这张表的分类方法,基本上就可以认识“脉”了。
对脉象要素的归类有很多种,我比较赞同姚梅龄先生在《临证脉学十六讲》中对脉学的归类,分为七个方面,即脉位、脉的形体、脉的跳动力度、脉的流畅度、脉的紧张度、脉率、脉律。
想像我们如果要描述一个人,该怎么描述呢?肯定是描述他的高矮、胖瘦、长相、性格、生活习惯等,对吧?这个脉性就是在向你介绍“脉”我们可以把它想像成一个人,不同的脉性都是这个脉的不同特点。但由于这么多特性不好掌握,我们就把描述一个方面特点的指标归为一类,比如高、矮、胖、瘦,乐观、悲观、
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内向、外向都可以用来描述一个人的特点。我们就把高、矮、胖、瘦用来描述一个人的体型;把乐观、悲观、内向、外向用来描述一个人的性格。
这张脉性分类表就相当于从不同的维度去描述脉。描述脉在皮下位置浅深的维度叫脉位;描述脉搏跳动快慢的维度叫脉率;描述脉的跳动整齐与否的维度叫脉律描述脉的粗细的维度叫脉体;描述脉搏跳动强弱的维度叫脉力;描述脉的柔韧性的维度叫脉的紧张度;描述脉流动顺畅与否的维度叫脉的流畅度。这张表理解了,我们对脉性就有了一个大框架,就知道该从哪些方面去了解脉象了。
大框架知道了,接下来我就具体地展开讲每一个特性,就好比要了解一个人的体型,就要了解高、矮、胖、瘦这四个具体的分类,要了解高、矮、胖、瘦的具体标准是什么,这才能落到实处。所以,接下来我就将平时常用的,以及很有特色的脉性给大家做一个讲解。
讲到28脉,我们可能都会感到有点困难。确实,历代每一部脉书都是一个浩大繁冗的工程。我当年看张山雷的《脉学正义》时,可以也觉得好像读懂了。每一个脉什么样子,分别主什么病,我把它都归纳得井井有条。但是后来临床发现,真的会忘,而且很容易混淆。只有通过临床不断地检验提醒,回头再学习研究,才算是真正交上了这个朋友。28个脉,就是28位朋友。我经验尚浅,所以只能把我目前对脉性的一些粗浅认识和大家分享一下,也算是给诸位做个参考。
◎浮脉
首先说浮脉,这个是诸脉学开篇之脉。我个人认为掌握它,有两点非常重要:第一,浮脉就是浮取时搏动最大;第二,浮脉的总意义就是气血趋向于体表。我个人觉得这就是提纲挈领的两句话。因为临床上需要医生在很短的时间内反映大量的信息,我习惯只重点记住提纲句,其他的再逐层分析、推理就出来了。我个人对于浮脉只记住这两句话,能推理出更多内容。下面我就给大家推理演示一下。
1.浮脉就是此人脉搏浮取时搏动最大。想到这句话脑海中就应该想到这图。我在临床上把脉的感觉就是轻取的时候指下感觉跳动的力度很明显,中取就差一点,沉取就更差,整个脉真的是浮起来一样。下面的图就说明了这个意思
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我刚才提到浮取、中取、沉取。在这里我想给大家引申一下的是浮取和浮脉的区别。我在刚学习时也混淆过。前者是把脉的一种方式,后者是脉象的一种描述。浮取、沉取的浮沉是用来修饰取”这个动作的,浮取就是举之,手指轻轻地放在皮肤上;沉取就是按之,手指稍稍用力下压,感觉到筋、肌肉及深层次的骨头。而浮脉就是浮取时感到脉搏跳动得最明显,中取、沉取时脉搏跳动的感觉依次减弱。这就是这两者的区别。
2.浮脉的总意义就是气血趋向于体表。但是我们知道能使气血趋向于体表的原因各异。有外邪,有热盛,有阳虚,有寒邪格阳。我们可以分别推导。
一是邪气居表,正气与邪气相争于体表。这是很常见的外感表证的机制。外邪侵袭体表,致使体内气血都跑到体表抵御邪气,正邪相争于体表。在这一条我们看到,正气(气血)在外邪的扰动下正在趋向于体表。这就是我们说的总纲。
二是热盛于内,气血向外鼓动,致使气血运行体表。由于某种阳邪热邪内郁,使气血向外鼓动,可以引起浮脉。这是阳盛导致的气血趋向于体表。例如肝阳上亢、肝风内动使体内气血妄动,阳气逆亢,气血有向外的趋势,我们往往能摸到浮而有力的脉象,这种肝风内扰而形成的浮脉,是由内向外冲击的趋势,比感受外风而形成的浮脉要有力,要躁动。
三是里虚不涵阳,阳气浮越于表。里虚,大出血致使阳气无所归藏,浮越在外,形成了浮虚之脉。经曰:阳秘乃固。人体的阳气只需要拿出一部分给体表就能正常运行,正气大多数是潜藏于体内的,如果正气完全不内敛,都到体外去了,则会出现虚浮的脉象。
四是内有寒邪或其他邪气伏藏,使得阳气不能潜藏而岀现了格拒。就是所谓的“鸠占鹊巢”,临床上尺部出现浮脉往往是这种现象,下焦寒邪、湿邪、肠积等邪气内阻,盘踞于内,使得阳气不得敛藏,就会出现浮脉。这种浮脉就是里滞而导致的气血趋向于体表。所以我们说尺部脉浮取有力不是肾气充足的表现,这是要引起大家格外注意的。记得我刚开始学脉的时候,时常会摸到患者尺部脉搏跳动有力,有
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时能在接近时部都能摸到脉动,我当时就认为这个人的肾气一定很足。老师说肾气再充足都不为过,但是现在真正肾气充足的人是不多见的,你要认识到摸到的脉动有可能不是正气阳气在搏动,而是邪气盘踞下焦,鸠占鹊巢引起的不正常搏动。正常的肾气充足的脉应该是浮取不明显,中取、沉取时逐渐有力,脉来沉稳有根,不疾不徐。
这四点虽然病机各异,治法各异,但我们都要归到一个大的脉象病机就是气血趋向于体表。这样就能执简驭繁,由一代万了。所以我学习浮脉就是只记住这两个提纲,分享给大家,希望对大家有帮助。
①沉脉
我们接下来讲与之对应的沉脉。沉脉我觉得也是应该从两点来记:第一就是沉取就更有力的一种脉象,指下感觉明显;第二就是与浮脉对应的,也就是气机在出人的过程中外达不够而内收太过。记住这两点我觉得在把脉时就能用得上。
1.沉脉就是沉取时更有力的一种脉象。我们将它扩展讲解,沉脉的体状描述是沉行筋骨,如水投石,举之不足,按之有余,就是说浮取的时候脉搏力度不大,指下感觉不明显,中取稍有力点,沉取就更有力的一种脉象,指下感觉明显。这就是上图的意思
2.气机在出入的过程中外达不够而内收太过。对这句话的扩展就是此脉病机了。脉为什么会沉呢?像浮脉一样也是因为各种原因使气血向内收敛。下面我们来说明都有什么原因。
第一是邪气侵犯脏腑,使气血郁结于内。邪气入里、入脏,身体或出于保护机制,或被阻滞不能外达,气血趋向于里,搏争于身体的深层次,正邪相争于里就形成了沉脉,也就是我们常说的沉脉主里。
其中虚人外感的问题就是这里的一个重点。一般虚人外感都是沉弱脉。正气不
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足之人受了外感,没有足够的气血趋向体表去抵抗外邪,导致外邪入里,脉象也会是沉脉。因为虚人本身气血不足,维持机体正常运行都很吃力,根本无力去抵抗外邪,我想身体的这种反应是一种无奈之举,但也是明智的。好比当年的越王勾践卧薪尝胆,一面假装给吴王看,一面暗中保存实力,慢慢积蓄力量,等待自已的实力充足了,再狠狠地反击,而没有倾尽举国兵力物资与之决一死战。所以这时的沉脉也就有一种在无奈中等待希望的感觉。先维持身体的正常功能,现在没有精力管外邪,所谓攘外必先安内。历代很多医家都深入探讨过这个问题。比如用补中益气汤治疗虚人外感就是这类情况,有很多精彩的案例。再比如治疗产后感寒,也有一个重要的问题,就是夺血者无汗,说的也是这个道理。
当然我不是说所有的邪气导致的沉脉都是沉弱脉,也有气血瘀滞于里的沉实脉。如痰饮、瘀血、湿浊等病理产物都可以阻滞气机不畅,使得气血內郁而出现沉脉,邪气的类型我们可以从兼脉中得出。
第二是正气不足,气血亏虚而导致的气血趋向于里。虚人之脉多见沉脉,气血亏虚,气为阳,主动,气不足则脉搏跳动无力,脉幅就会变小;血为阴,为有形之物,内充血脉,身体没有足够的物质基础就不能去充盈脉管,气血只能潜藏于机体深处。气血不足则会出现分配不均的现象,无法做到面面俱到。内脏是保证人体正常运行最根本、最重要的部分,所以人体的气血本能地以保护内脏为主,气血保护内脏,相对体表的气血就会不足,所以一些气血不足之人,一到冬天手脚就冰冷是因为气血都跑到内脏去了,无法照顾到四肢末梢。所以气血不足的沉脉多沉弱无力。同样是沉弱脉,也分为气虚、阳虚、血虚、阴虚。气虚脉沉弱无力,舌淡苔薄,气短乏力;阳虚脉沉迟无力,舌淡苔润滑,伴有肢冷畏寒等症状;血虚脉沉细无力,舌淡白,面色无华,女子月经量少;阴虚脉沉细数,舌红少苔,甚至无苔,伴有虚热、手足心热等症状。
现在我想跟大家讨论一个问题,也就是外感病一定是浮脉吗?一定是表证吗?我们平日容易联想到外感病就是浮脉,就应该解表。实际上,这里有很多的概念是混淆的。外感病,若正邪交争于体表,这时确实是表证,确实是浮脉,也应该解表。若正虚不能抵抗邪气,使得正邪交争体内,这时就不属于表证。脉象也是沉脉。也就是说表证、里证是说正邪、气血的主要位置,和外感、内伤没有什么必然对应关系。内伤也可以有表证,也可以出现气血趋向于外的一系列症状。外感、内伤只是得病的途径。而表证、里证是说现阶段气血(正气)的主要位置。是不同维度的概
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念,大家不要混淆了
◎迟脉
好,刚才我们分析完脉位,下面我们来分析脉率。先看迟脉。学习迟脉就要记住一个重点,就是慢。
首先,脉的跳动次数是慢的。古人把迟脉定义为一息三至,相当于脉搏每分钟少于50次,就可以讲它是迟脉。导致此脉之所以慢的原因也在于气血运行缓慢。我们分析一下有几个原因导致气血运行缓慢。
第一种是邪气阻滞,气血运行受阻而出现的迟缓之脉,就好像我们爬山,路上布满了障道的荆棘,势必会导致我们爬山的步伐放缓。外邪内伤、痰湿食寒都可以阻滞血脉,使得脉迟。临床中迟脉多以寒邪为主。迟脉主病在脏,其病为寒,脉搏有力意味着体内有沉寒积冷,跳动无力为虚寒。如《金匮要略》所说:“太阳病,其证备,几几然,脉反沉迟。这是由于风寒客于血脉,寒邪阻滞阳气的正常运行,就出现了迟脉。
第二种是气血亏虚。正气不足,无法鼓动有形之血液的运行,好比耄耋老人,步履蹒跚。气血阴阳的虚衰都可以使得气血运行不畅而出现迟脉。
阳虚脉迟,临床上最为常见,一方面阳虚不能温煦和推动气血运行;另一方面,阴寒之邪内盛,气血凝缓,所以脉迟,一般兼有沉象,且沉按无力,伴有畏寒肢冷、舌体胖大、苔润水滑等症。
气虚脉迟,是由于气为血之帅,气虚就无力推动血液运行,使得血脉流动迟慢沉按脉搏跳动无力,伴有乏力、舌淡苔薄等症状。
血虚脉迟,是由于血液亏虚不能充盈血脉,脉道苦涩,使得脉来去迟缓。一般血虚都兼有气虚的表现,血能载气,血为气之母,血虚则气虚,脉迟细无力,伴有面色无华、心悸、舌淡等症状。
长跑运动员、*人、干体力活的人多可见迟脉,这是生理性的迟脉,表明身体较强壮,心肺功能较普通人强。
◎数脉
《濒湖脉诀》里说一息六至,象为太过,就是脉搏每分钟多于90次就可以定义为数脉。简而言之就是脉搏跳动过快。
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数脉脉为什么会变数?为什么会变快?有两个总纲,就是热和虚。
一是数则为热。很容易联想到这点,比如水烧开时沸腾的气泡“扑通”“扑通”地跳着。我们的血流被热邪蒸腾时在手下的感觉也是如此。因为火邪、热邪的特性,致使心脏、脉搏的跳动,血液的流速都加快。当然,形成热邪的原因就有很多了内因总不离阳有余就是火,气机郁滞,阳气郁积一处久了便会化热化火,如湿郁化热、太阳表证的寒闭化热、痰浊食积化热等。总之,是应了朱丹溪的那句话,“气有余便是火”。外因可以是感受了热邪,热入营卫气血都可以导致脉数等。这类的数脉,都是实热,大多是中按、沉按数而有力,这个大家很容易鉴别。
二是阴阳气血亏虚。这个可能不好理解,但我请大家想象一下一个老年人爬楼梯的场景。是不是很多老年人爬楼梯后都气喘吁吁、满头大汗。我们爬山时最明显,一般越是身体素质差的人越是这样。身体素质好的一般都是面不红、心不跳。脉搏跳动加快其实是身体的代偿机制。一般健康的人脉搏1分钟只需要跳动70次左右就可以维持身体的正常运行,但是气血虚弱的人一次心脏的跳动不能完全满足机体所需的能量,身体岀于代偿机制,就被迫加快心脏跳动频率,增加脉搏次数,来满足机体所需的能量,这种身体的自我保护反应,即我们所说的数则为虚的原因。这种原因的数脉不耐重按,数而无力。临床上阴阳气血的亏虚都可以导致数脉,所以定要四诊合参,结合病人的主诉、舌象来做出准确的诊断。
另外,数脉常常是儿童的正常脉。一般儿童的脉较成年人要快一些,古人有儿童见数脉为吉的说法,大概儿童为少阳之体,还处于生长发育的快速时期,机体正处于较快速的运行中,新陈代谢快,所以数脉常常是儿童的正常脉。
数脉的基本内容就是这么多。我现在想给大家引申一下,讨论一个问题。临床上我们经常把到一些给人感觉“来去急促”的脉,但是测定脉搏跳动又在正常的范围内,这种主观感觉上给人促急的脉算不算是数脉呢?这样的情况,我们只能说见仁见智了。前面已经讲过,中国的传统文化是特别强调意象思维的,所以古代医家
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这里大家要注意几点:一是滑脉不一定就数,脉搏跳动就快,它只是表示脉搏跳动的那一个来回,流速很快,很流利,和脉率是两个维度的概念。二是滑脉是形如走珠的,古人认为滑脉为“阴气有余”,认为滑脉的出现说明身体有有形的物质充盈于内,如痰、食积、胎儿等有形的物质。我会在下面的内容里详细说明。我记得徐文兵老师讲过弦脉和滑脉在一部脉中是不能放在一起讲的,没有弦滑脉一说理由是弦脉形如琴弦,脉滑形如走珠,不得兼容,不过六部脉中可以分部有弦脉滑脉。
二是阴气有余。滑脉的形成机制和“阴气有余”离不开联系。
第一是痰。滑脉主痰,痰是临床上最常见的滑脉的主因。痰就是阴气有余的明显标志。把到滑脉就说明有痰在体内的可能性。当然,治病时光了解到这一步是不行的,我们还需要其他的四诊信息进一步分析痰的性质、来源,比如是寒痰还是热痰,是在脏腑还是经络,这样才能有更好的治疗效果。
第二是气分有热,波及到血分,当然临床以阳明居多。这个表面看上去虽然与阴气没有关系,实则不然。热犯气分,热邪的性质导致了体内气机的急数,这个急数的象通常会以脉数的形式表现出来,而当脉搏跳动没有明显加快的情况下,就会促使血液流动加快,血液流动异常流利,就表现为滑脉。我们知道阳明为多气多血之经,气分有热,气流薄急,气为血之帅,气分的热邪自然会影响到血分,而表现在脉象上就是异常流畅的感觉。也就是说这里的滑脉是热影响到血液而形成的。所以也说明阴气有余。
下面我们来看一个条文,《伤寒论》第条“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之”。就是很典型的阳明气分热邪壅滞,并影响到血分,使情志失常,出现了说胡话等症状,所以脉象不仅滑,而且疾,疾就是比数还要快,说明热邪已经进入了血分。
第三是食积,《伤寒论》第条“脉滑而数者,有宿食也”。食积滑脉小儿较为常见,食积属于阴形,也是阴气的一种。现在的社会父母长辈多宠爱子孙辈,生怕他们吃不饱,鸡鸭鱼肉“多多益善”,所以小儿食积临床上是非常普遍的。食积的滑脉在右手的关尺部比较明显,多有郁滞感,治疗以通肠消积导滞为主。
以上三点多是成滑脉的诱因,并且都是以阴气有余为主的一种病理机制。现在我想和大家讨论一个问题,就是为什么现在临床多滑脉?想想现代的社会背景,老百姓不就是一个吃、穿、住吗?所以围绕着人们的日常生活就很好想了。
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现在人们很难有那种营养不良的“疳证”,基本上营养都是过剩的,人们工作压力普遍大,生活节奏紧张,很少有时间去锻炼,休闲时间基本上都是看电视或上网。私家车很多,人们出行也就很少步行了。在这样的情况下,体内的阳气运化不畅,营养物质代谢不全,导致体内过多营养物质残留,堆积在体内。就是这些原因,导致临床上的滑脉越来越多。
滑脉有一种生理脉,即孕脉,妊娠期的妇女脉象多为滑脉,如果想知道什么是滑脉的感觉,可以多去把把孕妇的脉。只要摸几十个孕妇的脉,对滑脉的把握也就没什么问题了。孕妇多滑脉主要是因为身体在聚血养胎。需要注意的是,孕妇滑脉多有缓和之象,不像病脉之滑脉急数。
好,今天就讲这几个脉。大家学脉除了要把握它的感觉,更要分析它形成的机制。我也是从这两方面来进行讲解的。希望大家通过我的讲解能引起重视,自己回去仔细思考它们的成因,因为我所讲的知识是我的思考成果,所以我用起来方便。而大家要有自己的一套思维脉络,这样你用起来才方便称手。好,下课
边学边悟
熊广华听完师兄对脉性的解读和总结,始才发觉脉性的重要性。确实,余师脉法的核心是郁脉和脉势,这是重视气机,从人体大的趋势——气之升降出入来把握这是大方向,固然重要,但有时临证体会,仅有郁脉及脉势还不够精准和全面,因为对于表里寒热虚实及病理产物的定性缺乏衡量标准,而这时28脉的提炼脉性,就显得非常有必要了。脉性能帮助快速判断病势的开阖、正气的强弱及病理产物邪气的性质,将脉性与郁脉、脉势结合起来,始得余师脉诊全貌,用药才更精准。
成如培杰师兄所言,余师脉法核心—郁脉、脉势,它是一个方便法门,因为你直接学28脉,初学者可能学懵了,临床上也是手忙脚乱,一片茫然。我刚开始学脉时也有这种体会,茫然不足所措,等接触老师的郁脉、脉势后,才渐渐找到些感觉。再等到自己真正弄懂郁脉、脉势,接触临床多了,心里就一直有一个疑惑,余师的脉与传统28脉的区别在哪,如何结合?经蒋哥这堂课对脉性的解读,我始28才豁然开悟,喜悦之心难以言说。蒋哥对脉性的讲解,是对传统28脉的提炼和精炼总结,更重要的是帮我们分析了脉性形成的机制,细说各种脉性的指下感觉,并
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始终与余师临证所用方药及《伤寒论》中相应脉象结合起来,有理有据,形象生动特别实用,给蒋哥点赞,向余师致敬!
听完这堂课,我还有一个重要的收获,那就是“不要死在脉象下,一定要活在脉理中”。正如蒋哥对每一种脉性形成机制的解读,这种方法对学好28脉很重要,不明脉理,不探寻某种脉象脉性内在形成机制,而只一味去追寻28脉的指下感觉,如舍本而逐末。相反,若首先掌握了脉理,知道如何去分析脉象,再到临床上多体会某种具体脉象的指下感觉,多练练手感,于脉道不远矣!
丁根立
通过浮、沉、迟、数、滑五脉的学习,扩展了我对五脉的认识。把病机放在一起讲,突然间感觉自己的理论也在不断地上升,正在从一的阶段往二的阶段提升。最近只想升降出入、左右上下互比了,感觉都忘了最原始的东西。
今天之感悟:脉率有徐疾之分。疾者儿童为吉。病脉之疾,可因邪气逼迫,气血奔涌而脉疾,亦可因正气虚衰,气血慌张,奋力鼓搏以自救,致脉亦疾。脉徐者,可因正气为邪气所缚,不得畅达而徐行,亦可以因为正气虚衰无力畅达而徐行。
千里之行始于足下,每天积累一点点,成功即不再遥远。师兄已从量变到质变,达成了一个飞跃。我也会像师兄一样,加倍努力,大量积累中医知识,争取早日走上行医之路。
第四节脉性(二)
好,今天我们接着往下讲。今天有同学问我,脉性好多啊,花这么多时间学习脉性有什么意义呢?我个人认为老师的脉势是一个大的趋势,叫我们顺势而为。郁点让我们抓住主要矛盾。但表里寒热虚实及病理产物都在脉性中有很完备的体现,这些都是古人给我们的宝贵经验,并且这些也是中医的基础,所以一定要努力学习,不要轻视它。以前我和培杰师兄也讨论过老师的脉法和28脉的关系。记得他那段讲话很好,他认为老师的脉法是一个方便法门,因为你直接学28脉,初学者可能学懵了,临床上也是手忙脚乱,一片茫然。而老师的独创脉法很好学,很容易上手,对初学者是一个很大的鼓励。然后随着把脉技术的逐渐娴熟,在与病人的接触中,自己就会发现只用老师的脉法还是不够的,自然就会继续探索学
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习,而28脉正好是一个很好的补充,这时候学脉性才会真正领悟到其中的精髓你才会发现它的价值。我觉得培杰师兄的这段话非常深刻形象,希望大家能够有所感悟。
好,我们言归正传。接着讲涩脉。
◎涩脉
涩脉,我觉得整个中心就是一个“滞”,从脉形、脉理上都体现了这一点。
1.脉形—一滞涩
往来艰难,不流利之脉象,如轻刀刮竹,雨打在沙土上,大家可以在脑海中去想象体会这些情景,下雨天的时候去看看雨打在沙土上是什么样的。学医也需要善于观察生活。就像老师的《医间道》中说的:“学习中医就是感受自然,感受自然最本质的东西,然后内审我们自身,明了养生治病的办法。”我个人认为古人的这些比喻就是要传达涩脉就是给人一种不利落,拖泥带水的感觉。实际上说了这么多,都是围绕这个“滞”字来说的。
大家注意,涩脉和脉搏跳动的快慢没有直接关系,不要说这个脉来得慢了,就是涩,慢可以涩,快也可以涩,慢也可以不涩。这是两个维度的概念,不要混淆了。这个问题类似于滑脉和快的观点。
根据涩脉往来艰难的程度,我们可以给涩脉分级,从流畅到涩脉依次可以用欠流利、略涩、涩来表达。临床中我们接诊时典型的涩脉是不常见的,往往我在接诊单上写得较多的还是欠流利和略涩的脉象
2,脉理—阻滞
涩脉的脉理成因都围绕着一个阻滞在展开,一是湿气阻滞气机;二是瘀血凝滞气机;三是气血亏虚、推动无力的气机瘀滞。我们分别看一下这三点。
一是湿气阻滞气机,这是临床上涩脉最常见的病因。涩脉归根到底还是气机阻滞使得气血流通不畅,表现在脉上就是涩,面湿邪是最常见的阻滞气机的病因。现
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代社会,很多人饮食肥甘厚腻,贪食生冷,鸡蛋、牛奶摄入过多,加上长期不运动等原因,造成湿性体质人群越来越多,接诊中十人有九人都存在不同程度的湿气重的问题。生活中空调的广泛使用,家里、办公室、公共交通工具,大家无时无刻都处在“风寒袭表”的环境中,户外烈日炎炎,闷热难当,汗流浃背,皮肤毛孔处于打开的状态,进入室内,肌肤表面还没有来得及关闭,风寒湿就这样进入我们的身体,寒凝湿聚。加以现在的医疗,动不动就输液,滥用寒凉性质的抗生素,这样湿邪聚积于内,寒湿相搏于外,内外气机不畅,脉岂有不涩之理?这也是为什么现在涩脉越来越常见的原因所在。
接下来我们来看一个条文,《伤寒论》条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体烦疼,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”这个条文是风湿侵犯体表,风湿阻滞,体表气机不畅,闭阻经络关节,造成身体疼烦,转侧困难,不呕说明少阳气机顺畅,不渴意味着是太阴病证,没有化热迹象,脉浮虚说明有表证,而且机体正气不足,脾气脾阳不足,脉涩说明风湿相搏致使机体营卫不和,气机受阻,所以整体分析看来此条文是太阴表虚夹寒湿证。方用桂枝汤调和营卫,又因脾阳不足,寒湿夹杂,故加上炮附子以增加机体散寒邪的力量。
二是瘀血凝滞、气滞血瘀导致的涩脉。临床上也不少见,瘀血内阻,气机不畅,血液流动受阻,所以脉涩。一般体内有瘀血常表现为锥刺痛感且痛有定处,按之不移。嘴唇紫暗乌青,舌质暗淡,舌头下面静脉曲张明显,舌尖边有瘀点都是常见的瘀血特征。
三是气血亏虚,推动无力。这是由于正气不足,机体虚弱引起的涩脉。气血亏虚,正气不足,气为血之帅,气不足则血行无力,血液流动速度减缓,所以脉涩,这种原因引起的涩脉,不耐重按,脉搏跳动无力,常伴有气虚乏力、面色无华、精神不振、走步无力等虚性症状。
以上就是涩脉的机制,不知道同学们有没有发现临床上涩脉和上节课讲的滑脉都很常见的,并且有时候导致两脉的病因也有很多相似之处。同学们需多加留意。好,我们接着讲弦脉。
◎弦脉
弦脉也是临床上最常见的脉之一,弦脉,顾名思义就是如琴弦一样的脉象,把扩加重棉琴弦,这是一个纵向的感觉。
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我想强调的是,弦脉有弦长和弦短之分,有很多人问我弦脉不是端直以长吗?所以弦脉必须要长。我想说的是如果从寸部到尺部三部脉,甚至尺部以下都如琴弦般的感觉,就是弦长脉,而有时候我们只能在关部或尺部的一部脉中感觉到弦脉,这种也是弦脉,就是弦短脉。
还有一个问题值得大家注意,我们都知道琴弦的绷紧程度不一样,给人的感觉是不一样的,弦脉也是如此,也就是说弦脉不一定要有弹指的感觉,就如一根没有绷紧的琴弦也能感觉到弦象。
下面我们来看一下弦脉的形成机制都有哪些。《诊家枢要》有说:“弦为血气收敛,为阳中伏阴。”“阳中伏阴”这四个字切中其机,从阴阳角度很好地解释了出现脉弦的原因。阳气在下,想要生发升达于上,但是受到阴分物质的阻挡,就会出现弦象。春天的常脉会有弦象,是由于春分时节,正是寒气初退,阳气刚要生发的时期,正好也是阳伏阴中的状态,脉就会有弦象。知道这个大的阴阳状态之后,我们再来具体分析临床中弦脉的形成机制就不会太难了。我们往下推导的一切都是围绕着“阳中伏阴”这四个字。
一是情志导致肝胆气郁。我们常听到弦脉主肝,弦主少阳,说明弦脉和肝胆有着密不可分的关系。这是因为肝胆为少阳,少阳顾名思义就是小小的阳气,就像年之中春天的生发之气,就像刚刚发芽的嫩芽,虽然柔弱,却蕴含着倔强的、无限的生命力。《难经》里说弦脉如循长竿之末梢,我们可以想象在风中摇曳的竹子顶部,那么细柔,虽然在随风摇摆,却有一股韧劲。我说这么多就是要大家体会一下少阳给我们的感觉。假如少阳的气机受阻,其内蕴的能量无处疏泄,就会郁结于内,表现在脉上就是弦脉。所以弦脉是气郁的典型表现,而阻碍肝胆之气疏发的“阴分物质”可以是我们的负面情绪、压力、得不到满足的欲望等,大家想想是不是这样呢?肝胆气郁,就会在少阳经循行的经络表现出口苦、咽干、目眩等症状。现代人中有几个人的脉是没有弦象的,处于现在这个经济迅速发展的社会,想要的太多,车子、房子、票子、职称……可是又有多少人能够如愿以偿呢?求之不得为之苦,
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苦则烦恼、气郁,这就是现在弦脉的人这么多的原因吧。
二是肝风内动,风阳上亢。肝风内动引起的弦脉多应指有力,就像在大风中放风筝一样,风势急劲,不一会儿风筝就飞得很高,手中的风筝线绷得很紧,这时候拉手中风筝线感觉就和接诊时我们把到肝阳上亢的人的脉给人的感觉是一样的。一般有这种脉象的人体质素好,阳气很足,但是脾气比较劲爆,就像将*的脾气,“肝为将*之官”,将*发起脾气来那是谁也拦不住的。同样是阳伏阴中,弦实有力的脉,我们就要认识到这时候的阳气不是小阳、少阳,是蓄积了较多能量的阳气,阴分物质已经压不住了,所以多为肝阳上亢。一般肝阳上亢的人的不适症状多会发生在身体的上部,且以急性症状较多,如高血压、耳鸣、头痛、失眠等。另外,我们要认识到盈久必亏的道理,长期肝阳上亢的人必然会耗损阴血,子盗母气,肝木盗肾水,我们治疗的时候要兼顾肾阴肝血。
三是邪阻气机。肝胆少阳三焦气机通道的阻滞郁结都可以在脉象上表现为弦脉。常见的邪有寒、湿、饮,这些都是实实在在的阴分物质,把阳气压在了下面。寒邪阻滞少阳气机,寒主收引,主凝滞,主肢体疼痛,故多为弦紧之脉。饮邪、湿邪多容易阻滞三焦气机的通道,三焦是覆盖在身体内脏的大网膜,所有的内脏都在它的包裹中,是水、火、元气的通道,一般机体正常运行,水液代谢正常则水在上焦则如雾,处于水蒸气的状态;水在中焦则如沤,如发酵状态;水在下焦如渎,也就是身体新陈代谢后的水。假如水的代谢失司,水湿、水饮就会阻滞三焦,阻碍肝胆气机的通道,就会出现弦脉。由水湿、水饮引起的弦脉多带有涩象,以弦涩常见。
弦脉的机制总结起来就是阳伏阴中而导致的气机阻滞或气机郁亢。好,下面接着讲紧脉
◎紧脉
对于紧脉,很多同学不知道该如何把握。其实要掌握紧脉,关键就是要理解被紧紧包裹的感觉。我们用力抓紧一个人的胳膊,被抓的人感受到的就是紧象,这是被包围性质的感觉,它是横向的一种紧绷感。
古书里说“紧如牵绳转索”。临床上很多同学总是分不清紧脉和弦脉,实际上紧脉的指感比弦脉更加绷急有力。我个人的感觉技巧就是把紧脉时给人感觉才能感觉到紧的脉象,有时候感觉手指头都
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是累的,有旋转或左右弹指的感觉。
紧脉的机制是很好理解的,主要围绕着一个“阻滞”不通。
一是寒闭气机。寒主凝滞,收引,寒邪内闭阳气,阻滞气机,脉就会表现为紧绷,左右弹指。如感受表寒,寒邪在太阳之表,闭阻卫阳,阳气不能温煦体表就恶寒,阳气与寒邪相争于表则发热,寒邪凝滞收引的特性致使骨节疼痛,所以感受表寒的脉是浮紧的。
二是邪阻气机。临床上寒邪引起的紧脉是最常见的,不过也有其他病邪,如热结、食积、结石等也可以把到紧脉。脉象的缓和,正常有赖于气血充盈的气机的流畅,倘若气血为邪气所阻滞,也会摸到紧脉。古书里说紧主寒,紧主痛,正所谓痛则不通,也从另一个侧面说明气机不通是可以引起紧脉的。如《伤寒论》条“伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。”此条的脉沉紧,就是水热互结阻滞气机所导致的。再如《伤寒论》条“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中…当须吐之,宜瓜蒂散。”是痰阻于胸,是胸中大气升降出入不畅而出现的紧脉。
总之,只要机体气机不畅都可以引起紧脉,所以要真正鉴别紧脉产生的机制,还得四诊合参才行。
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