在之前的推送中我们介绍了妊娠期和产褥期女性的急性腹痛的一般处理和诊断学评估方法，本期推送将介绍与妊娠相关的急性腹痛的病因，按照腹痛出现的妊娠时期分为妊娠前半期急性腹痛的病因、妊娠后半期急性腹痛的病因和发生于妊娠期任何时间的腹痛的病因。
一.妊娠前半期急性腹痛的病因1、危及生命的原因（1）异位妊娠：异位妊娠通常发生在输卵管，但有时也发生在宫颈管、剖宫产瘢痕处或其他宫外部位。其临床表现通常与宫外孕破裂或出血所致的腹腔内游离血液相关，并且因宫外孕发生的部位而异。腹痛是所有类型宫外孕的常见症状；也可能出现阴道出血、恶心和呕吐。超声检查盆腔和腹部或行经阴道后穹隆穿刺术，可发现腹膜腔内有血液。患者可能出现心动过速、低血压、低热和白细胞计数轻度升高。所有下腹疼痛的妊娠患者，无论有无阴道出血，都应进行超声检查确定妊娠位置，除非已证实宫内妊娠。在早期妊娠的早期阶段，综合超声检查及人绒毛膜促性腺激素（hCG）检测结果，通常可诊断异位妊娠。
2、常见原因（1）圆韧带：在妊娠期早期，与圆韧带“拉伸”有关的单侧轻度盆腔疼痛是常见的良性现象。多为右侧疼痛，也可能为双侧。无阴道出血。圆韧带疼痛是一种排除性临床诊断，实验室或影像学检查无异常。
（2）流产：流产是指妊娠20周之前的妊娠丢失。症状和体征包括轻至中度中腹部盆腔痉挛痛，以及轻至中度阴道出血。窥阴器检查和盆腔检查是诊断性评估的第一步。如果肉眼检查没有在宫颈或阴道发现妊娠产物，则对于怀疑可能妊娠失败的女性，超声和血清hCG水平连续定量测定是最有用的随访检查。
二.妊娠后半期急性腹痛的病因1、危及生命的原因（1）胎盘早剥：急性胎盘早剥（即蜕膜出血导致分娩前胎盘提前分离）通常表现为阴道出血、腹痛和/或背痛、子宫压痛、子宫强直和子宫收缩；胎心模式可能异常。如果出现严重的胎盘剥离，常发生母体弥散性血管内凝血和/或胎儿死亡。胎盘早剥的典型超声表现是胎盘后或绒毛膜下血凝块，但不一定会出现。诊断需根据临床表现，此时常需要分娩。
（2）妊娠相关的肝病：妊娠相关的肝病可导致上腹部或右上腹疼痛。这些疾病（伴严重表现的子痫前期、HELLP综合征和妊娠期急性脂肪肝）可能有一些共同的表现，临床上较难区分。
①子痫前期：子痫前期是一种综合征，特征为既往血压正常的女性在孕20周后新发高血压且常伴有蛋白尿。右上腹或上腹疼痛是肝受累的表现，意味着病情较重。疼痛的原因可能是门静脉周围或被膜下出血引起Glisson囊拉伸，罕见情况下肝破裂也可引起。诊断依据为特征性症状、体格检查发现和实验室检查结果。
②HELLP综合征：HELLP综合征的表现包括：溶血伴血涂片显示微血管病变（Hemolysiswithamicroangiopathicbloodsmear）、肝酶升高（ElevatedLiverenzymes）及血小板计数偏低（LowPlateletcount）。最常见的临床表现为腹痛和中上腹、右上腹或胸骨下压痛。与子痫前期一样，疼痛的原因可能是门静脉周围或被膜下出血引起Glisson囊拉伸，偶尔也可能是肝破裂。可能无法区分HELLP综合征与伴严重表现的子痫前期，两者或为同一疾病的不同表现。许多HELLP综合征女性也有恶心、呕吐和不适，可能被误认为非特异性病*性疾病或病*性肝炎，尤其是血清AST和乳酸脱氢酶显著升高时。大约85%的病例有高血压（≥/90mmHg）和蛋白尿，但需要记住，HELLP综合征女性患者可能仅有其中一项表现或两项都没有。
③急性脂肪肝：急性脂肪肝发生在妊娠后半期，通常见于晚期妊娠时。最常见的初始症状为恶心或呕吐（约75%的患者）、腹痛（尤其是上腹部，50%）、厌食和*疸。约半数患者在就诊时或病程中有子痫前期的体征。若妊娠后半期出现恶心和呕吐，应考虑为异常情况，需要进一步评估。妊娠期急性脂肪肝的诊断是临床性的，通常基于临床情况、表现以及相符的实验室和影像结果进行诊断。实验室检查结果可能显示：转氨酶升高、胆红素升高、血小板减少、凝血酶原时间延长、血糖水平偏低、尿酸水平升高、肌酐水平升高及白细胞计数增加。肝脏影像学检查主要用于排除其他诊断，如肝梗死或肝血肿，但也有一些研究者报告通过超声、CT或MRI发现脂肪。
（3）子宫破裂：子宫破裂可能成为灾难性事件。其症状和体征包括：胎心监护图形异常或显示死胎、子宫压痛、腹痛、腹膜刺激征、阴道出血、休克和胎儿先露部消失。大多数子宫破裂发生在既往有剖宫产史或经子宫肌层子宫手术史（如肌瘤切除术）的临产女性中。这类女性出现腹痛时，必须排除子宫破裂的可能性。无瘢痕的子宫临产时很少发生破裂；破裂的危险因素包括高产次、难产（先露异常和巨大儿）、产科操作（臀牵引、子宫器械操作和胎头倒转术）及使用宫缩药。子宫有瘢痕的女性可能在非临产状态下出现自发性子宫破裂，但通常是锐性或钝性腹部创伤所致。自发性破裂还可能与宫角妊娠、残角子宫妊娠或间质部妊娠有关。
2、常见原因（1）临产：妊娠女性腹痛时，鉴别诊断中一定要包括临产，尤其是症状逐渐加重时。临产是一种临床诊断，定义为子宫收缩的频率、强度和持续时间逐渐增加，导致逐渐出现宫口扩张和/或宫颈管消退。在宫口扩张或宫颈管消退程度轻微的女性中，如有轻度阴道出血和/或胎膜破裂，则诊断更加确定。
（2）羊膜腔内感染：羊膜腔内感染的症状和体征包括发热、腹痛、子宫压痛、白细胞增多、母体和胎儿心动过速及子宫收缩，最常见于足月前胎膜破裂或足月胎膜破裂（临产或未临产）患者。
（3）胎方位或胎动：腹部/盆腔轻度不适可能与胎方位或胎动有关。足月时胎位低可能导致盆腔不适，而臀先露时，胎儿头部可能造成上腹轻度不适。足月时，上腹胎动可造成暂时性、间歇性的上腹不适。通过病史和腹部及盆腔检查，通常可诊断胎方位/胎动造成的不适。可用超声确认胎方位，并将症状与观察到的胎儿行为关联起来。
3、不常见原因（1）子宫嵌顿：子宫嵌顿通常出现在妊娠14-16周，其症状与不断增大的子宫受到卡压并压迫邻近解剖结构有关。最常见的症状是疼痛和渐进性排尿困难。疼痛可出现在腹部、耻骨弓上或背部，也可能仅表现为盆腔不适或胀满感。泌尿道症状包括：尿频、尿痛、尿不尽感、充盈性尿失禁所致少量尿液排出，往往还有尿潴留。诊断依据是早期妊娠后体格检查和超声的特征性发现，即宫颈严重前移和子宫嵌顿于后盆腔，达到骶岬以下。
三.发生于妊娠期任何时间的腹痛的病因1、常见原因（1）肌瘤变性或扭转：大多数肌瘤在妊娠期保持无症状。肌瘤可能变性，在直径大于5cm的平滑肌瘤中更常见。大多数患者仅有局部疼痛，但也有可能出现轻度白细胞增多、发热、腹膜刺激征、恶心和呕吐。带蒂肌瘤有发生扭转的风险；症状与肌瘤变性类似。超声检查很容易识别肌瘤。用腹部超声探头直接在肌瘤处冲击触诊，产生疼痛则支持诊断。
（2）卵巢囊肿出血：患者突发单侧下腹部疼痛，可能与卵巢囊肿破裂进入腹膜腔或卵巢囊肿出血有关。疼痛往往在剧烈身体活动时出现，如运动或性交时。罕见情况下，出血可严重到导致血流动力学不稳定。超声是发现和描述卵巢肿瘤的一线影像学检查方式，可用于发现子宫陷凹积液。
（3）便秘：便秘在妊娠期很常见，可导致严重腹部不适。这是多种因素共同作用的结果，包括：妊娠期激素变化对胃肠道的影响，不断增大的子宫造成的机械效应，身体活动减少，服用含铁维生素或铁补充剂，以及膳食改变。
2、不常见原因（1）卵巢扭转：卵巢扭转通常表现为单侧下腹痛，常伴有恶心、呕吐、低热和/或白细胞增多。在妊娠期的任何阶段均可发生，但最常见于早期妊娠，也可见于产后。危险因素包括存在卵巢囊肿或肿块以及诱导排卵，诱导排卵可导致多囊性卵巢增大。如果患者出现急性盆腔痛且有附件肿块，超声检查中有卵巢扭转的特征性表现，并排除了其他情况，则可有相当大的把握推定诊断为卵巢扭转。确诊需要在手术时直接观察到扭转的卵巢。治疗可包括卵巢松解术并保留卵巢，但这取决于卵巢和周围组织的表现。如果发现呈胶状的坏死组织，可能需要进行输卵管-卵巢切除术。一项研究显示，41例接受卵巢松解术的妊娠女性中，有7例在同一次妊娠中出现卵巢扭转复发。
（2）输卵管扭转：输卵管扭转的表现与卵巢扭转相似。扭转通常与输卵管病变相关（Morgagni包虫囊肿、输卵管积水和输卵管积脓）。通常发生于右侧，伴有恶心、呕吐和下腹痛。超声检查可以帮助识别盆腔内的囊性结构，但区分输卵管旁囊肿和卵巢囊肿是很困难的。大多数病例是在手术时诊断的，有经验的外科医生可用腹腔镜治疗。
（3）子宫扭转：子宫扭转罕见，但可见于妊娠所有阶段，也有非妊娠女性病例。它被定义为子宫沿纵轴旋转大于45度。大多数患者存在潜在危险因素，如肌瘤、苗勒管异常、胎先露异常、盆腔粘连和腹部或韧带松弛。根据文献回顾，大多数情况下子宫旋转度，但可达到度，子宫通常右旋。临床表现因扭转程度而异：目前报道过的表现有腹痛、恶心和呕吐、梗阻性分娩、肠道或泌尿道症状、高张性子宫、阴道出血、胎儿心动过缓及母亲休克。通过超声，如果观察到胎盘位置与之前不一致（例如由前壁变为后壁），或者观察到卵巢血管经过子宫下段前方，那么可在分娩前正确诊断子宫扭转。但几乎在所有病例中，子宫扭转的症状和体征会导致紧急剖宫产，从而才得出正确诊断。如果不能复位子宫，可以通过子宫下段后部横切口娩出胎儿。据报道，有些子宫扭转病例导致了胎儿和母亲死亡。
（4）盆腔炎性疾病：妊娠期罕见盆腔炎性疾病，因为宫颈黏液栓和蜕膜形成了一道屏障，保护子宫免受上行性细菌感染。对于发热和下腹痛的妊娠女性，在诊断盆腔炎性疾病之前应考虑其他疾病。
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