患者男性，52岁，血性腹泻、发热和体重减轻3月。患者HIV阳性，8年前诊断为淋巴瘤，PET/CT检查提示肝右叶巨大单个病灶。如果您是主诊医生，下一步该做什么呢？来看看发表在TheLancet上的一个病例。
上图引用自Lancet
病例资料
52岁的男性，入院前3月出现血性腹泻、里急后重、发热伴盗汗、嗜睡、纳差和体重减轻（16kg）。
既往病史：12年前诊断HIV阳性，最低CD4计数为/μL，年开始抗逆转录病*治疗，目前病*载量测不出，CD4计数为/μL；8年前诊断霍奇金淋巴瘤，分期为IVB期，7年前完成治愈性ABVD化疗（阿霉素、博来霉素、长春新碱、氮烯咪胺）。用药史：特鲁瓦达1片poqd；利扎那韦mgqd；地瑞那韦mg/d。无特殊家族史。
个人史：异性恋；严重烟瘾；既往使用静脉成瘾药物；出生于克罗地亚（南斯拉夫成员共和国）；旅行回到克罗地亚6个月，2月前返回英国。
问题1.以下哪两项是该患者最可能的诊断？
A.淋巴瘤
B.炎症性肠病（IBD）
C.淋巴肉芽肿性结肠炎
D.隐孢子虫病
E.结核病
F.细菌性胃肠炎
答案及解析：A.淋巴瘤、E.结核病
该患者最可能的诊断是肺外结核或者淋巴瘤。
肺结核和肺外结核在HIV感染者中均较常见，甚至在CD4计数较高的患者中也如此。结核病是HIV患者最常见的死亡原因。患者出现发热、体重减轻、盗汗，与结核病表现相符。
另外，该患者几个临床表现与B组症状相符，且既往有淋巴瘤病史。淋巴瘤的风险在开始HIV治疗后仍会存在，且与包括病*血症持续的时间和CD4计数最低值在内的几个危险因素相关。
为何不考虑其他诊断呢？
1.细菌性胃肠炎：该患者有急性血性腹泻病史，志贺菌、沙门菌或者弯曲菌引起的细菌性胃肠炎也需要考虑。但细菌性胃肠炎的病程极少能长达3个月，因此该诊断可能性小。
2.IBD：该患者大多数临床表现与IBD吻合。然而，IBD系统性症状如发热、盗汗相对少见，且发病高峰年龄为20-30岁，比该患者年轻很多。
3.淋巴肉芽肿性结肠炎：通常由沙眼衣原体特异性感染引起。可以导致直肠结肠炎，以里急后重和血性腹泻为特征性表现。然而，淋巴肉芽肿性结肠炎不能解释该患者的系统性表现和体重减轻，而且该患者否认肛交行为，因此该诊断可能性不大。
4.隐孢子虫病：HIV阳性和阴性患者均可见。在显著免疫抑制的HIV阳性患者中，患者CD4计数通常小于/μL且病*未抑制。隐孢子虫病不能被免疫系统清除，导致患者持续慢性水样泻，伴随恶心、呕吐和显著消瘦。该患者实现病*学抑制，CD4计数较高，有血性但非水样腹泻。考虑该患者CD4计数较高，导致结肠炎的其他机会性感染（如CMV感染）同样可能性比较小。一般情况：病态面容，恶病质。生命体征：T：无发热；HR：次/分；BP：92/52mmHg；R：16次/分；SpO2：97%。查体：颈静脉压无升高，心音正常，未闻及病理性杂音，无外周水肿；两侧胸廓扩张度相等，两肺叩诊音清，可闻及水泡音；腹软，无膨隆，肠鸣音存在，肝肋下4cm可触及，表面光滑，无压痛；右侧腹股沟淋巴结肿大，余浅表淋巴结无肿大。神经系统查体：正常。
血常规及生化
粪培养：弯曲菌属、志贺菌属及沙门菌属培养均为阴性；粪便PCR：诺如病*和轮状病*阴性。胸片：正常。
问题2.下一步最佳的检查是什么？
A.胸、腹部和盆腔增强CT
B.腹部X线
C.腹部超声
D.乙状结肠镜
答案及解析：A，因该患者最可能的诊断是肺外结核或者淋巴瘤。
A.增强CT提供的横断面影像学检查是首选。因为PET/CT诊断活动性结节病的敏感性增加，其在有条件的诊疗中心运用得越来越多。
C.腹部超声有助于评估肝脏肿大和腹腔内淋巴结肿大。但是，考虑到淋巴瘤的可能性，全身扫描有助于进行淋巴结的分组评估。
B.该病例中，腹部X线平片不能提供有用的信息，因此并不推荐使用。
D.乙状结肠镜对于获得感染性和炎症性肠病的标本有价值。虽然最终诊断可能需要活检标本，但是横断面影像学检查是确定活检部位的第一步。
考虑该患者有淋巴瘤的病史，予PET/CT检查提示肝右叶巨大单个病灶。没有活动性结节性的证据。（下图）
上图引用自Lancet
行肝脏超声检查以更好地评估肝脏病灶，结果提示：单个边界清楚的巨块性病灶，直径8cm，位于肝脏右叶，临近胆囊（见下图）。肝脏高回声，边界正常。多普勒超声提示肝脏和门静脉血流正常。胆囊、胰腺、脾脏和肾脏未见显著异常。
上图引用自Lancet
问题3.根据上述影像学检查结果，最可能的诊断是什么？
A.细菌性肝脓肿
B.肝细胞肝癌
C.肝腺瘤
D.肝包虫病
E.阿米巴肝脓肿
答案及解析：E.阿米巴肝脓肿是最可能的诊断。这些病灶通常呈单个，多位于膈下，常位于肝脏右叶。患者临床症状也支持该诊断。
1.细菌性肝脓肿为可能的诊断。常为多个，边界不清，有复杂的多病灶或有隔膜。并且，细菌性肝脓肿的患者常合并其他疾病，如免疫抑制（我们的患者为HIV控制良好的患者），或其他部位的感染，如胆道系统。
2.肝细胞肝癌：患者出现体重减轻，肝脏恶性病灶必须考虑。也可能是肝转移瘤，但肝转移瘤的单个孤立巨大病灶并不常见；或者有肝脏原发性疾病，如肝细胞肝癌。该患者入院时有酒精滥用的病史，是肝硬化和肝细胞肝癌的危险因素。但是，其他肝组织并没有提示潜在的肝硬化。
3.肝腺瘤：因为这是一个单个包膜完整的肿块。腺瘤内部脂肪或者出血通超声下常有异质性的表现。腺瘤通常无症状，除非显著增大或合并出血或恶性变。最常见于口服避孕药的年轻女性以及服用促蛋白合成类固醇的年轻男性。
4.肝包虫病：其病原体为细粒棘球绦虫，这种绦虫常见于北欧但是在地中海地区流行，包括克罗地亚。英国牧羊地区偶然也有病例报道。包囊通常无症状，而且症状通常与局部压迫效应有关，如胆道梗阻导致*疸，或囊肿破溃导致的过敏反应。
问题4：下一步该做什么？
A.血培养的结果
B.血清学检测溶组织阿米巴抗体
C.经皮肝脏病灶引流
D.粪便镜检
E.乙状结肠镜检及活检
答案及解析：B。血清学检测溶组织阿米巴抗体。阿米巴肝脓肿为该患者最可能的诊断。阿米巴血清学检测诊断是阿米巴肝脓肿的最佳检测方法。大于95%的患者出现症状1周后可以检测到血清抗体，因此血清抗体阴性则强烈提示除外阿米巴肝脓肿。
1.粪便镜检：因为患者有血性腹泻。可以用于识别白细胞，提示炎症性腹泻例如弯曲菌肠炎或者炎症性肠病。同样可以识别寄生原虫或者蠕虫的卵或者包囊。但镜检不能鉴别迪斯帕阿米巴（共生阿米巴）和溶组织阿米巴（病原体），除非看到被阿米巴滋养体吞噬的红细胞。抗体检测和粪便溶组织阿米巴PCR对于阿米巴结肠炎更有价值。
2.血培养对于出现败血症体征的患者而言非常重要，对于这样的病例是基本检查。在该病例中，如果是细菌性肝脓肿，则血培养很可能为阳性，虽然患者病程长、缺少腹腔内脓*血症，与诊断不符。分离血流中的病原体可以指导抗菌药物治疗。
3.如果阿米巴血清学检测为阴性，从肝脏病灶中获得组织学标本和培养同样也是诊断的基础。如果有肝包虫病的流行病学危险因素，或者影像学检查提示肝包虫病，需在穿刺前进行血清学检测。因为包囊内容物漏出可能导致感染性包囊扩散至腹腔其他部位。
4.乙状结肠镜检可以提供诊断价值，因为内镜下可以看到特征性阿米巴溃疡，刮取后行镜检或抗原检测和组织学检查，然而该方法同样不能鉴别共生阿米巴和致病性阿米巴。
粪便镜检未发现虫卵及包囊；粪便PCR检测到溶组织阿米巴；血培养：3天内连续两次阴性。阿米巴血清学检测：免疫荧光抗体检测（IFAT）阳性，滴度1:（符合阿米巴活动性感染）；醋酸纤维素沉淀（CAP）试验阳性。包虫血清学检测：阴性。
乙状结肠镜检查：黏膜溃疡（见下图）
上图引用自Lancet
上图引用自Lancet
若直肠黏膜组织学检查看到阿米巴滋养体，该患者可确诊。直肠活检提示肠腔内溃疡部位多个溶组织阿米巴滋养体（箭头所示）。滋养体呈圆形或者卵圆形，有胞浆内大量空泡形成，小圆形细胞核出现突起的核边界包含中央核仁。一些病原体内可见吞噬的红细胞。
组织学检查明确为溶组织阿米巴，因为有黏膜表面侵蚀和滋养体内吞噬的红细胞。
问题5.阿米巴肝脓肿合并阿米巴肠炎的诊断已经明确，那么如何治疗该患者呢？
A.替硝唑2gpoqd×5d
B.替硝唑2gpoqd×5d，然后巴龙霉素mgpo×7d
C.替硝唑2gpoqd×10d，然后巴龙霉素mgpo×1mo，因其为HIV阳性
D.经皮引流，然后替硝唑2gpoqd×5d，然后巴龙霉素mgpo×5d
E.仅经皮引流
答案及解析：B。
治疗需要优先考虑安全地处理阿米巴肝脓肿。内科治疗可以迅速达到临床缓解，因此很少做穿刺引流，除非病灶很大，有穿破膈肌，特别是侵及心包的风险。
内科治疗需要联合口服硝基咪唑类药物，如替硝唑或者甲硝唑，治疗活动性感染，同时口服巴龙霉素或二氯尼特，预防复发。目前没有证据表明HIV阳性的患者复发风险更高，因此没有延长治疗的指征。治疗后影像学好像迟于临床表现和病原学治愈，因此，随访影像学改变用处不大。
该患者予替硝唑（每日2g）治疗5天，继续巴龙霉素（每日mg）作为腔内杀阿米巴药物治疗，症状缓解，体重增加。
复查血常规及生化提示好转。（见下图）
在发达国家大多数阿米巴肝脓肿病例见于来自美洲中部和南部、亚洲和非洲的旅行者和移民，这些地区仍有该病流行。感染可发生于卫生条件较差的任何地区，已有病例报道感染者并无热带旅行病史。另外，根据报道阿米巴结肠炎在男性和女性中的发病率相等。阿米巴肝脓肿在男性显著多与女性（比例接近7-9:1），原因不明。相关危险因素包括慢性饮酒和免疫抑制。
临床上阿米巴肝脓肿最常表现为发热、腹痛和体重减轻。仅约10%的患者合并结肠炎，粪便镜检通常为阴性。虽然该患者无中性粒细胞增多表现，但中性粒细胞增多常见，因此不能用于鉴别细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿。
上图引用自CDC
阿米巴生活史
1.通过食入溶组织阿米巴的成熟包囊后感染。
2.在小肠发生脱囊，滋养体释放并进入大肠。
3.滋养体在大肠中繁殖，产生更多包囊。
4.感染可局限于肠腔，患者无症状。可侵入肠道粘膜导致阿米巴结肠炎，并通过血源性扩散，最常见为通过门静脉播散至肝脏。
文中图片引用自：lancet
投稿及转载：wanghong
dxy.cn题图：站酷海洛
编辑：肺克不克肺
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇