本期导读：32岁女患者，于2月前，无明显诱因下出现上腹部疼痛，呈胀痛，间歇性发作，伴阵发性加剧，伴恶心呕吐，呕吐后腹痛稍有好转，近3月来反复发作，医院，治疗几乎无效。约3天前腹痛加重，伴解黑便，急诊拟“腹痛待查：肠梗阻？上消化道出血？”收住入院。该患者到底是消化系统疾病还是另有原因？
简要病史
患者，女，32岁，于2月前，无明显诱因下出现上腹部疼痛，呈胀痛，间歇性发作，伴阵发性加剧，伴恶心呕吐，呕吐后腹痛稍有好转，无畏寒发热，无便秘腹泻，无血便黑便，无巩膜*尿*，近3月来反复发作，医院。约3天前腹痛加重，伴解黑便，为进一步明确诊治，急诊拟“腹痛待查：肠梗阻？上消化道出血？”收住入院。
相关检查
血常规检查：WBC5.8×/L，RBC1.62×/L，Hb53g/L，PLT×/L。血片复检显示粒细胞核左移，易见幼红细胞、嗜碱性点彩红细胞和嗜多色性红细胞，成熟红细胞大小不均，部分红细胞较大且色素较高，部分红细胞淡染区扩大。生化及免疫检查：DBIL8.5μmol/L，抗人球蛋白试验阴性。甲状腺功能检查：T30.72ng/ml。骨髓检查：有核细胞增生活跃。粒细胞系增生活跃，以中幼粒细胞以下阶段细胞增生为主，部分粒细胞胞浆中可见明显中*颗粒和空泡。红细胞系增生明显活跃，部分幼红细胞体积小、胞浆蓝，核浆发育不平衡，易见嗜碱性点彩红细胞及嗜多色性红细胞。巨核细胞全片只，产板巨核细胞仅2只，巨核细胞产血小板功能欠佳。外铁染色阳性，内铁染色阳性率减低。考虑铅中*性溶血性贫血可能性大，建议做血、尿铅测定。微量元素检查：血铅.7（0.0～.0μg/L），血锌75.1（76.50～.00μmol/L），血镁1.09（1.12～2.06mmol/L），血铁4.27（7.52～11.82mmol/L）。影像学检查：下腹部CT显示盆腔内少量积液，增强后左侧附件区环形强化灶，上腹部/中腹部CT显示脾门处结节灶，副脾考虑。超声显示盆腔少量积液。
典型图片
骨髓象
图1-27 红细胞系增生明显活跃，×
图1-28 嗜碱性点彩红细胞易见，×
骨髓细胞化学染色图片
图1-29 铁染色：外铁染色+++，×
图1-30 内铁染色降低，×
图1-31 盛酒用的铅锡酒壶
讨论
甲：综合血常规和血片复检的结果，初步考虑增生性贫血，原因待查。
乙：结合患者临床表现，重金属中*有待排除，建议骨髓检查和微量元素测定。
分析
本例患者因不明原因的腹胀、腹痛、伴呕吐2月余，而反复就诊于各大、小医院，临床拟“肠梗阻、上消化道出血？”入院。在审核血常规时，及时发觉了异常，血片复检证实嗜碱性点彩红细胞和嗜多色性红细胞比例增高，结合临床，建议骨髓检查。随后，骨髓象显示涂片红细胞系增生明显活跃，易见嗜碱性点彩红细胞及嗜多色性红细胞，遂考虑重金属中*伴溶血性贫血可能性大，建议继续做微量元素测定。微量元素测定结果显示患者体内铅严重超标，明确病因后进行排铅治疗，后患者恢复良好。
经了解，该患者年11月份开始用铅锡壶（俗称蜡壶）盛酒，酒当佐料，年开始出现上腹部疼痛，间歇性发作，阵发性加剧伴恶心呕吐，医院，治疗几乎无效。此壶虽少见，但在国内南方农村仍有少部分人在使用，因接触史隐匿，急腹症患者往往就诊于外科，极易造成误诊误治，应该引起重视并加以宣传和防范。重金属中*诊断一般不难，然而本例患者隐匿的接触史增加了诊断难度！随着空气、食物、劣质化妆品、环境等污染进一步加剧，估计可能会出现更多的铅中*患者，对于不明原因的腹痛、贫血、点彩红细胞增多等，要多留心重金属中*的可能，应及时提示并建议临床查微量元素加以证实或排除。
一直以来，临床血片复检对很多检验人员来说可能只是白细胞分类计数的概念，该案例说明观察红细胞形态学改变有着重要临床意义。虽然我们知道嗜碱性点彩红细胞比例增高多见于重金属中*和多种血液系统疾患，但是能够及时反馈异常结果给临床，指出下一步的检查和诊治方向，不仅靠的是过硬的检查技术和经验，更是体现了一切为了患者的态度。
虽然检验医学已经步入细胞和分子生物学飞速发展的时期，但血涂片检查仍然是一个重要的诊断工具。当患者有临床适应证时，应及时进行血涂片检查，该技术在复核异常血常规结果或验证全血细胞计数结果时必不可少，有时会起到关键的作用。
诊断
伴腹痛的重度铅中*性贫血。
★绑定医纬达