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乌梅丸的心得体会与临床妙用
徐苏
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一、厥阴证之机制
乌梅丸乃仲景《伤寒论》厥阴证之主方，原文主治蛔厥、久利，属于典型的寒热错杂证。厥阴者，阴之极也，两阴交尽，为阴尽阳出之脏，邪客其经，从阴化寒，从阳化热，故阴阳错杂，寒热混淆。厥阴经在脏为肝，其气应春属木，本寒标火，所以厥阴之治，既不从标，也不从本，而是从中治之，寒热并用，补泻皆施。
李士懋教授认为厥阴寒热错杂之机制为：肝为刚脏，内寄相火，阴中有阳，当肝寒时，阳气羸弱，肝失升发，肝气郁滞，肝中相火不能循于全身，则郁而化热，形成寒热错杂之证。
本证是以肝阳虚为本，在此基础上导致寒热错杂证。正如尤在泾所言“厥阴之上必无浑阳”，“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热”，郁火外犯则肌热；肝阳虚羸，疏土不及，则出现“饥而不欲食，食则吐蛔。下之则利不止”；阳虚不布则四肢厥羸，躁无脏安时。阳虚阴寒内盛之际，同时存在阳虚不布、郁火炽热之机，致寒热错杂、阴阳交争。
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二、厥阴证之表现
1.在上
厥阴头痛、眼干、眼痛、眼睛模糊，包括慢性结膜炎、慢性青光眼、牙痛、失眠、口腔溃疡。
2.在中
胃痛胃胀，舌苔*腻，大多数人选半夏泻心汤，我从病机分析，乌梅丸表现上焦有热，下焦有寒，虚实夹杂错杂；半夏泻心汤主要以中焦偏实为主。关键区别：脉象，半夏泻心汤为濡数，濡主湿，数主热，湿热相搏；乌梅丸为脉弦，可兼缓兼弱，按之无力，无力为虚。
3.在下
小便不适，大便下血，或者便溏，或者少腹疼痛。慢性前列腺炎，局部有热，小便不爽、小便*，舌苔根部腻，全身怕冷，局部热，全身寒，表现是上热下寒，以乌梅丸加减，脉象以左边关脉沉弱为主。
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三、心得体会
乌梅丸辨证还是以脉为主，左关为主，左关弦，沉取无力（肝阳虚）。
1.应用指征
（1）左关脉弦弱，一定是沉取无力。
（2）肝阳虚的症状：阳虚以后寒热错杂明显，在上则口干口苦，在中则腹胀胃痛，在下则大便溏稀。全身畏寒怕冷。舌色偏红，苔腻为主。
2.乌梅的特点
酸涩性平，酸入肝，敛肝逆上气，除肝热之烦满，安肝火之犯心。能补肝体而泻肝用。同时可以止痒，皮痒的特点为昼轻夜重。肝属木，木得津润，畅茂条达，一身之壅塞皆除。
乌梅丸重用乌梅枚，约相当于g，去核以后乌梅约达g。如果没有真气脱越之象，乌梅用到30g左右就够了。
3.乌梅丸具体加减
（1）热重：加大*连、*柏用量；若上焦热重，可换*柏为*芩。
（2）下寒明显：加大附子用量，再加吴茱萸。
（3）气虚：加*芪。
（4）阴血虚：加白芍。
（5）肾虚明显：加巴戟天、仙灵脾。
乌梅丸中乌梅、*连、附子这三味药不建议去掉，剂量可以增减。用乌梅丸最关键是脉，脉弦按之无力。弦为阳中之阴脉。弦为拘急之脉，失于条达之象。弦按之乏力，代表里虚，及肝阳衰惫之象。
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四、临床妙用
1.失眠
主要表现为早醒，入睡没问题，一般在晚12点至凌晨2点醒后再次入睡困难。厥阴经从丑时到寅时。治疗时不用酸枣仁、夜交藤，多用龙骨、牡蛎，寓意潜镇。部分患者夜里12点到凌晨2点感到口渴明显，这个也是乌梅丸证。
2.复发性口腔溃疡
常表现为口内烧灼感、疼痛，有医家用*连解*汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤等。治疗口腔溃疡我常用三个方。
（1）甘露饮：源于《太平惠民和剂局方》，组成：枇杷叶、熟地、枳壳、天冬、茵陈、麦冬、石斛、生地、甘草、*芩。功效：养阴清热，宣肺利湿。主治：牙龈溃烂，出脓血，口臭生疮，咽喉肿痛，舌苔*腻、脉濡数。这种口腔溃疡，看到舌苔厚腻，脉濡数的，考虑湿热相搏，郁而在里，大胆使用甘露饮，而且生地、熟地要重用，舌苔消退较快，止痛效果明显。
（2）潜阳封髓丹：治疗口腔溃疡常加龙骨、牡蛎、炮姜、琥珀，舌脉为舌淡苔白、脉细弱。
（3）乌梅丸：治疗口腔溃疡主要症状是晚上疼痛明显，烧灼感明显，舌苔可以是*腻苔，脉象以左关弦细、沉取无力为特点。
3.小儿腹痛
常用一味乌梅治疗小儿腹痛，表现为小儿疼时不安，过一会就好，很多医生认为是由蛔虫引起，用乌梅15g、精肉g，多次服用2~3日，效果较好。
4.慢性肠炎
见于舌苔比较厚，左边关脉弦或弦数，但沉取无力，常用乌梅丸加金银花30g、白花15g，花类药物具有收敛止泻的作用。若夹脓血便，可加大*炭10g、*连6g；大便稀，加肉桂5g、车前子30g。
5.下肢、肛门瘙痒
老年人、糖尿病患者，晚上下肢、肛门瘙痒比较明显，或者为受热后、夜间醒后痒为主。乌梅丸治疗以昼轻夜重为特点。
中医多考虑用荆芥、防风、蝉衣祛风止痒；或者用全蝎、蜈蚣入络搜风、以*攻*。在瘙痒性皮肤病中，尤其是慢性期用乌梅丸效果好。
很多瘙痒和肝关系密切，《临证指南医案·卷一·肝风》：“经云：东方生风，风生木，木生酸，酸生肝。故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚、主动、主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”肝为刚脏，体阴用阳，主疏泄。
《辅行诀·辨脏腑主病方》云：“肝苦急，急食甘以缓之，酸以泄之，适其性而衰之。”这里的办法是缓肝急以息风，所以我们用治疗少阳病诸多方法没有效果时，考虑使用乌梅丸治疗。肛门瘙痒时用乌梅丸少加苦参。乌梅丸治疗皮肤病，重点用乌梅、细辛、川椒，三味药的量适当增加，会收到很好的效果。
6.妇科疾病
真菌性阴道炎症见豆腐渣样带下，宫颈癌症见阴道流秽浊之物，常用乌梅丸合用当归、贝母、苦参等治疗。
寒象比较明显者，就用桂枝芍药知母汤。桂枝芍药知母汤还用治胎死腹中、胎已腐烂、手足肢节疼痛，《金匮要略》中用其治类风湿关节炎，有中医外科医师用其治疮痈肿*、化脓性关节炎，收效良好。
我也会用于外阴癌、宫颈癌的治疗。桂枝芍药知母汤用量注意知母与附子的配伍是2∶1、白芍与桂枝的配伍是2∶1。
7.眼病
治疗眼睛疲劳、慢性结膜炎等。用乌梅丸加石决明、菊花、白蒺藜。
近期一个病例：外伤引起的眼底增生、水肿，先期以吴茱萸汤加车前子、蝉衣，后以乌梅丸为主，效果明显，现水肿消退明显，以膜样增生为主。
8.糖尿病
当消渴病出现上热下寒，表现为口干、口苦、腹胀、大便泄泻，特别是糖尿病伴眼部病变时，大胆用乌梅丸，不仅可以降糖，还可以改变眼部病变，对恢复视力效果不错。但不能完全用这个方治疗糖尿病，可能糖尿病的某一个阶段用这个方效果比较明显。
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五、典型病案
案1.杨某，男，27岁。
失眠5年余，入睡可，但每于夜里12点左右即醒，后无法再次入睡，口腔溃疡反复发作，夜里烧灼疼痛感明显，头昏，神疲，脱发，舌质红苔*腻，脉细弦，左关沉取无力。
处方：乌梅（去核）9g，*柏6g，*附片5g，细辛3g，肉桂3g，当归10g，红参10g，龙骨30g，牡蛎30g，酸枣仁20g，人中白10g，琥珀5g。
按语：乌梅丸治疗这种失眠与六经时辰有关。夜里12点到凌晨2点，为其特点。
案2.叶某，男，80岁。
因腹泻稀水便1年余就诊。患者糖尿病病史20余年，一直以胰岛素控制，血糖波动在10~20mmol/L之间；天疱疮病史10余年，一直以小剂量激素维持治疗，且经常反复发作。
刻下症：形体消瘦，精神萎靡，口干，口渴，腹胀，无腹痛，大便一日5次，稀水便，舌红少苔，脉浮细数，沉取无力。
处方：红参10g，*附片20g，龙骨30g，牡蛎30g，干姜10g，甘草20g，*连9g，乌梅（去核）15g，肉桂5g，赤石脂30g。
（整理：郭培俊，刘维丽；校对：刘凡）
版权声明
本文内容选自《肿瘤专家论坛.1》*金昶，王三虎主编.—北京：中国医药科技出版社，.10，由“杏林墨香”订阅号独家发布。更多精彩，敬请期待。
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