第七节泄泻
一、泄泻的概念及历史沿革
1.概念：泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚如水样为主的病证。古有将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现临床一般统称泄泻。
2.泄泻的历史沿革
（1）本病首载于《内经》，《素问·气交变大论》中有“鹜溏”、“飧泄”、“注下”等病名。
（2）汉唐时代将此病包括在“下利”之中，至宋代以后才统称为泄泻。提出分利之法治疗泄泻的原则。
（3）李中梓在《医宗必读·泄泻》提出了著名的治泻九法，即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，全面系统地论述了泄泻的治法，是泄泻治疗学上的里程碑。
二、泄泻的病因病机
1.病因
泄泻的病因，有感受外邪，饮食所伤，情志不调，禀赋不足及久病后脏腑虚弱等，而脾虚湿盛致脾胃运化功能失调，肠道泌浊传导功能失司是发生泄泻的主要病机。
2.病机
泄泻病因虽然复杂，但其基本病机变化为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司，病位在肠，脾失健运是关键，同时与肝、肾密切相关。脾虚湿盛是导致泄泻发生的关键所在。
三、泄泻的辨证论治
辨证要点：
首先应区别寒、热、虚、实；其次辨暴泻与久泻；再次辨兼夹症。
治疗原则：
泄泻的基本病机为脾虚湿盛，故其治疗原则为运脾化湿。急性暴泻以湿盛为主，应着重化湿，参以淡渗利湿，根据寒湿、湿热与暑湿的不同，分别采用温化寒湿、清化湿热和清暑祛湿之法，结合健运脾胃。慢性久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要，佐以化湿利湿；若夹有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；肾阳虚衰者，宜补火暖土。
分证论治：
1.暴泻
（1）寒湿内盛证（寒湿证）
治法：芳香化湿，解（疏）表散寒。
代表方：藿香正气散加减。
题干：泄泻清稀，甚则如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，或兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，舌苔白或白腻，脉濡缓。
若外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀，可用纯阳正气丸温中散寒，理气化湿；若湿邪偏重，腹满胀鸣，小便不利，用胃苓汤健脾行气祛湿。
（2）湿热伤中证（湿热证）
治法：清热燥（利）湿，分利止泻。
代表方：葛根芩连汤加减。
题干：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色*褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短*，舌质红，苔*腻，脉滑数或濡数。
若在夏暑之间，症见发热头重、烦渴自汗，小便短赤，脉濡数，可用新加香薷饮合六一散表里同治，解暑清热、利湿止泻。若湿邪偏重，症见胸腹满闷，口不渴，或渴不欲饮，舌苔微*厚腻，脉濡缓，可合平胃散。
（3）食滞肠胃证（食滞证）
治法：消食导滞，和中止泻。
代表方：保和丸加减。
题干：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊或厚腻，脉滑。
若食积较重，脘腹胀满，可因势利导，根据“通因通用”的原则，用枳实导滞丸。
2.久泻
（1）脾胃虚弱证
治法：健脾益气，化湿止泻。
代表方：参苓白术散加减。
题干：大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数增加，面色萎*，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。
若脾阳虚衰，阴寒内盛，可用附子理中丸以温中散寒；若久泻不止，中气下陷，或兼有脱肛者，可用补中益气汤以健脾止泻、升阳举陷。
（2）肾阳虚衰证
治法：温肾健脾，固涩止泻。
代表方：四神丸加减。
题干：黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。
若脐腹冷痛，可加理中丸温中健脾；若年老体衰，久泻不止，脱肛，为中气下陷，可加*芪、*参、白术、升麻益气升阳，亦可合桃花汤或真人养脏汤以固涩止泻。若虽为五更泻，但脾肾阳虚不显，反见心烦嘈杂，而有寒热错杂之症者，宜用乌梅丸加减。
（3）肝气乘脾证
治法：抑肝扶脾。
代表方：痛泻要方加减。
题干：泄泻肠鸣，腹痛攻窜，矢气频作，伴有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张而发，舌淡红，脉弦。
第八节痢疾
一、痢疾的概念及历史沿革
1.概念：痢疾是因外感时邪疫*，内伤饮食而致的具有传染性的疾病。以大便次数增多，腹痛腹泻，里急后重，排赤白脓血便为主要临床表现。
2.痢病的历史沿革
（1）《内经》称本病为“肠澼”、“赤沃”，对其病因及临床特点作了简要的论述，指出感受外邪和饮食不节是两个致病的重要环节。
（2）张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中将痢疾与泄泻统称为“下利”，其治疗痢疾的有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。
（3）东晋葛洪《肘后备急方》有“天行*气，夹热腹痛下痢”之说，以“痢”称本病，逐步为后世医家所接受。
（4）《诸病源候论·痢病诸候》有赤白痢、脓血痢、休息痢、蛊注痢等二十一候。
（5）唐《千金要方·脾脏下》称本病为“滞下”。
（6）宋代《济生方·痢疾论治》正式启用“痢疾”之病名，“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”，一直沿用至今。
（7）《丹溪心法·痢病》进一步阐明痢疾具有流行性、传染性，指出“时疫作痢，一方一家，上下相染相似”，并论述痢疾的病因以“湿热为本”，提出通因通用的治痢原则。
二、痢疾的病因病机
1.病因
本病多由外受湿热、疫*之邪，内伤饮食生冷，损伤脾胃与肠腑而形成，其发病多与季节有关。
2.病机
脾胃主受纳运化，升清降浊之职，而肠腑司泌浊传导。痢疾为病，多发于夏秋之交，因脾主长夏，此时暑、湿、热三气交蒸，最易伤脾。本病病位在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾。基本病机为邪蕴肠腑，气血凝滞，传导失司，脂膜血络受伤而成痢。病理因素为湿热、疫*、寒湿、食积等。
三、痢疾的辨证论治
辨证要点：
本病首辨虚实；其次辨寒热；再次辨伤气、伤血。
治疗原则：
热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之。寒热交错者，清温并用；虚实夹杂者，通涩兼施。赤多重用血药，白多重用气药。调气和血，消积导滞。
分证论治：
1.湿热痢
治法：清肠化湿，调气和血。
代表方：芍药汤加减。
题干：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔*腻，脉滑数。
痢疾初起，若兼见表证，恶寒发热、头身痛者，可用解表法，用荆防败*散，解表举陷，逆流挽舟；如表邪未解，里热已盛，症见身热汗出，脉象急促者，则用葛根芩连汤表里双解；若痢下赤多白少，口渴喜冷饮，属热重于湿者者，则宜以白头翁汤清热解*；若食积化热，痢下不爽，腹痛拒按者，可加用枳实导滞丸行气导滞，泻热止痢，乃通因通用之法。
2.疫*痢
治法：清热解*，凉血止痢。
代表方：白头翁汤合芍药汤加减。
题干：起病急骤，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥，舌质红绛，舌苔*燥，脉滑数或微欲绝。
若见神昏谵语，甚则痉厥，舌质红苔*糙，脉细数，属热*深入营血，神昏高热者，用犀角地*汤、紫雪丹以清营凉血开窍；若暴痢致脱，症见面色苍白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脉微欲绝者，应急服独参汤或参附汤，加用参麦注射液、参附芪注射液等以益气固脱。
3.寒湿痢
治法：温中燥湿（温化寒湿），调气和血。
代表方：不换金正气散加减。（胃苓汤加减）
题干：腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重，口淡乏味，脘胀腹满，头身困重，舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。
暑天感寒湿而痢者，可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。
4.阴虚痢
治法：养阴和营，清肠化湿（止痢）。
代表方：*连阿胶汤合驻车丸加减。
题干：痢下赤白，日久不愈，脓血黏稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责，食少，心烦口干，至夜转剧，舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数。
5.虚寒痢
治法：温补脾肾，收涩固脱。
代表方：桃花汤合真人养脏汤。
题干：痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。
6.休息痢
（1）发作期
治法：温中清肠，调气化滞。
代表方：连理汤加减。
题干：下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。
若脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白脉沉者，用温脾汤加减以温中散寒，消积导滞；如久痢脱肛，神疲乏力，少气懒言，属脾胃虚弱，中气下陷者，可用补中益气汤加减；若下痢时作，大便稀溏，心中烦热，饥不欲食，四肢不温，证属寒热错杂者，可用乌梅丸加减。
（2）缓解期（了解即可）
脾气虚弱证
题干：腹胀食少，大便溏薄或夹少量黏液，肢体倦怠，神疲乏力，少气懒言，面色萎*，或脱肛，舌质淡，苔白或腻，脉缓弱。
治法：补中益气，健脾升阳。
代表方：补中益气汤加减。
瘀血内阻证
题干：腹部刺痛，拒按，下痢色黑，腹痛固定不移，夜间加重，面色晦暗，或腹部结块，推之不移，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。
治法：活血祛瘀，行气止痛。
代表方：少腹逐瘀汤加减。
寒热错杂证
题干：胃脘灼热，烦渴，腹痛绵绵，畏寒喜暖，下痢稀溏，时夹少量黏冻，饥而不欲食，强食则吐，四肢不温，舌质红，苔*腻，脉沉缓。
治法：温中补虚，清热化湿。
代表方：乌梅丸加减。
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