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慢性咳嗽诊疗难度大？专家传授经验
咳嗽是内科门诊日常诊疗中较为常见的主诉，在专科门诊中，慢性咳嗽的比例更是高达10%~38%，慢性咳嗽虽然是一个如此常见的症候，但对其系统、深入的研究也不过三四十年的历史。
年12月9至12日，中华医学会呼吸病学年会于福建厦门召开。会上，广州医院呼吸内科的赖克方教授，就“慢性咳嗽病因诊治思路”一题进行了精彩的报告，并为我们详细地讲解如何建立慢性咳嗽病因的诊治思路。
咳嗽的分类
按病程时间可分为：急性咳嗽＜3周，亚急性咳嗽3~8周，慢性咳嗽＞8周。
按性质分类：干咳，湿咳。
干咳：非感染性疾病多见，如咳嗽变异性哮喘，嗜酸细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、变应性咳嗽等。
湿咳：感染性疾病多见，如支气管扩张、急性支气管炎、慢性支气管炎、细菌性鼻窦炎等。
常见慢性咳嗽的病因
上气道咳嗽综合征又称鼻后滴流综合征（UACS，又称PNDS）；
咳嗽变异性哮喘（CVA）；
嗜酸细胞性支气管炎（EB）；
变应性咳嗽（AC）；
胃食管反流性咳嗽（GERC）。
其他次常见病因
慢性支气管炎、气管支气管结核、职业性咳嗽、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和其他药物诱发的咳嗽等。
慢性咳嗽诊断方法与原则
询问病史
↓
体格检查
↓
相关辅助检查（具体如下）
（1）影像学检查；
（2）肺功能检查；
（3）诱导痰细胞学检查；
（4）一氧化氮（FeNO）水平检查；
（5）变应原皮试和血清免疫球蛋白E（IgE）；
（6）24h食管PH-多通道阻抗值监测；
（7）支气管镜检查；
（8）咳嗽敏感性检查；
（9）其他[外周血嗜酸性粒细胞计数（Eos）]。
赖克方教授表示，询问病史对诊断具有一定的帮助，如患者为湿咳，则可倾向于感染性疾病引起的，但不是绝对的。通常湿咳的判断标准国外为痰量30ml以上，国内以＞10ml作为标准。
在询问儿童和老人病史时，需注意他们描述不一定准确，有痰不易咳出或不会咳痰误以为是干咳应值得注意。再有是对老年患者，尤其是高血压患者一定要记得询问是否服用AECI类药物，亚洲人群服用该类药物后约1/4~1/3的几率出现咳嗽。
咳嗽的诱因
咳嗽包括众多因素，常见的有冷空气、污染空气、灰尘、油烟、异味，甚至有患者因讲话和饮食也会诱发咳嗽。不同病因的咳嗽诱因也并不相同。有研究分析，慢性咳嗽患者的临床特征，发现咳嗽时相、胃食管反流及鼻部疾病相关症状、以及鼻病史等可用于提示慢性咳嗽的常见原因。
图1：空气环境的诱因
图2：咳嗽的时相
多数咳嗽以白天咳嗽为主，夜间咳嗽时应注意CVA和心功能不全等。
图3：随鼻炎症状
图4：反流相关症状
鼻炎、鼻窦炎相关症状：鼻痒、喷嚏、清涕、脓涕、鼻塞。
反流相关症状：反酸、嗳气、烧心、胸闷上腹痛等。
赖克方教授强调，不同病因的慢性咳嗽患者，均可能出现咽炎样症状。对此要注意慢性咽喉炎和慢性咳嗽的鉴别诊断。
图5：不同病因慢性咳嗽患者咽喉样症状
慢性咳嗽诊断方法与原则
慢性咳嗽的病因和诊断应遵循以下几条原则：
1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史和用药史；
2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂；
3）先考虑常见病，后考虑少见病；
4）诊断和治疗两者应同步或顺序进行；
5）治疗有效是明确病因诊断的前提；
6）治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素。
慢性咳嗽经验性治疗
赖克方教授表示，首先要针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗，目前国内外研究结果显示，慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC。其次建议根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗。最后建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB及AC）、UACS和GERC来进行经验性治疗，有利于减少经验治疗的盲目性，提高经验治疗的成功率。
慢性咳嗽治疗误区
赖克方教授呼吁，慢性咳嗽治疗时不盲目使用抗菌药物，不盲目使用糖皮质激素，不采用大包围式治疗，不过度使用镇咳药物治疗。
赖克方教授表示多数的慢性咳嗽不一定是感染所引起的，因此治疗时不随意使用抗菌药物，应明确有细菌感染的指征时，方可使用。同时糖皮质激素的应用也要明确病因有针对性地使用。镇咳药物的使用应谨慎选择，以短期使用为主，不恰当地使用镇咳药物对疾病治疗也无益处，如痰量较多者，使用镇咳药后不宜咳出，会影响疾病的恢复。
基层医疗机构转诊指征
赖克方教授提出，对于不具备准确病因诊断条件的基层医疗机构，可采用临床线索导向性治疗策略或可疑病因导向性策略进行经验性诊治。多数患者可在经验性治疗后达到缓解，但也有不少慢性咳嗽仍然得不到改善，可考虑转诊至上一级医疗机构进行进一步诊治。
本文首发：医学界呼吸频道
本文整理：CTS记录组
汇报专家：赖克方
责任编辑：戴戴章丽
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