原创任训雷医学界消化肝病频道来自专辑“腹”里乾坤
你会诊断吗？恶心、呕吐、腹胀是消化疾病的常见症状，临床上接诊到恶心、呕吐、腹胀伴排气排便减少的患者消化科医生一般首先考虑肠梗阻。但今天这一病例，患者突然出现腹胀、恶心、呕吐，不是肠梗阻，不是胰腺炎，也不是胆囊炎，究竟会是什么呢？
希望通过今天这一病例的分享，大家在临床上遇到恶心、呕吐、腹胀伴排气排便减少的患者别漏了这一病因。
病例摘要
■主诉及现病史
患者，男性，15岁，学生，以“恶心、呕吐、腹胀1天”为主诉入院。
患者1天前进食过饱后出现恶心、呕吐、腹胀，同时伴有排气减少、纳差，大便量少，无腹痛、发热、反酸、烧心等不适，小便无异常，自行停止进食水后症状稍好转。发病以来，患者神志清，精神差，未进食，体重无明显下降。
■既往史
既往体健，无高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、手术病史。
■查体
生命体征平稳，神志清，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，膨隆，上腹部为主，可闻及震水音，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，肠鸣音弱，双下肢无水肿。
■辅助检查
入院后实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血、免疫、淀粉酶、脂肪酶、血栓两项均无异常。
■病例思考??
青少年男性，恶心、呕吐、腹胀、排气排便减少，首先考虑肠梗阻。
肠梗阻临床上一般分为血运性、动力性、机械性，但该患者无手术史、近期无消瘦、既往无心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病，都不太支持。
■诊疗过程
入院后给以禁食、抑制胃酸分泌、补液等对症支持诊疗，行上腹部CT检查，结果如下：
CT一看就和平常人的不一样，胃看着可奇怪。CT结果：胃腔明显扩大，内见宽大气液平面，贲门位置下移，胃窦、幽门向左上方移位，胃呈扭转状，邻近脾脏受压，向下移位。
初步印象：胃扭转（网膜轴扭转）并胃潴留。
故诊断为胃扭转。
■后续治疗
给予留置胃管、胃肠减压、补液等治疗，行上消化道造影检查，未见复位。拟行胃镜下复位，仍不能将其复位。
内科真没有更好的办法了，请兄弟科室胃肠肝胆外科医师会诊，行手术治疗。
术中发现肝胃韧带、脾胃韧带明显松弛，胃底、胃窦游离，行胃扭转复位术。
很快患者好转出院。电话回访，未再发作。
重点来了，什么是胃扭转，应该怎么诊断及治疗呢？
认识胃扭转
胃扭转是指胃正常位置的固定机制障碍或其邻近器官病变导致胃移位，全胃或部分胃围绕系膜轴或器官轴旋转，引起腹痛、腹胀、呕吐等上消化道梗阻的症状。
■病因
胃扭转是临床少见疾病，本病发病高峰在50岁左右，一般与食管裂孔旁疝有关。大约20%的胃扭转发生于1岁以下的婴儿，常继发于先天性膈肌缺损。胃周韧带松弛是造成胃扭转的主要原因。
■鉴别诊断
上消化道造影是本病诊断的金标准。然而胃扭转常有急腹症表现，故CT检查也很重要。
临床上胃扭转常与其他原因引起的肠梗阻特别是上消化道梗阻难以鉴别，术前较难确诊，易误诊及漏诊，应注意鉴别诊断。
■临床分型
A：按扭转时间胃扭转可分为慢性和急性胃扭转。
慢性胃扭转临床表现常不典型，症状可反复发作，给诊断带来困难。慢性胃扭转临床表现主要为上腹部胀痛，可有下胸部并向肩背部放射，腹痛发作时上腹部可扪及张力性包块，且左侧卧位时症状可减轻。
急性胃扭转若不及时治疗会出现溃疡形成、穿孔、出血、胰腺坏死、网膜撕脱等并发症。死亡率高达30%-50%，如果能及时诊治，死亡率下降至16%。
B：按扭转程度分为完全扭转和部分扭转。
C：按胃旋转的轴分为横轴型（胃围绕肠系膜轴旋转、折叠）、纵轴型（胃围绕贲门至幽门的连线向上、向前旋转）及混合轴型。
本病例患者为网膜轴型，网膜轴型又是什么情况，影像学有什么特点呢？
网膜轴型胃扭转指胃绕大小弯中点的连线旋转，结果导致胃大弯和胃小弯在其通常相对于彼此的位置，胃食管交界处与幽门之间的关系可发生倒置。CT上表现为胃窦左后卷曲，位于胃体左后上方，幽门和胃食管交界处之间的距离异常接近。
■如何治疗？
急性胃扭转已经确诊应先试行胃肠减压，然后急诊手术。慢性胃扭转多采用内科保守治疗，部分病例可自动恢复，部分可经胃镜下复位。但内科治疗后复发的病例，应考虑手术治疗。
参考文献：
1.陈子华、葛杰：胃扭转的诊断和治疗：中国普通外科杂志：（03）--
2.皮执民;消化外科学：北京;人民卫生出版社，.-
3.毛杰、陈博，网膜轴型胃扭转CT影像特征。年9月。
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：任训雷
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：Mary
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