用最小创伤取少量组织可精准诊断并治疗疾病
四大穿刺，直击病变“内心”
清华大学医院普通外科副主任医师霍东方
就像不能从长相去判断一个人一样，肿块、腹水等身体深处的病变也不能通过“高矮胖瘦”进行诊断，需通过穿刺看看“内心”什么样。穿刺，是从病变部位抽取少量组织进行检查，用最小的创伤，获得疾病最直接的“全貌”，对疾病做出明确诊断，为精准治疗打下坚实基础。按照部位，临床最常进行的有四大穿刺：
胸穿。患者有胸闷憋气症状，体格检查或超声、胸片、CT等影像学检查提示，胸膜腔内存在中到大量积液。若需对积液成分和病因进行分析，就需要胸穿。胸穿通常在床旁或治疗室进行，操作中会充分局部麻醉，不会有明显疼痛。患者需面对椅背端坐，充分暴露穿刺区域。医生会选好穿刺点，进行消毒、铺无菌巾、局部麻醉等系列操作后，使用穿刺针进行穿刺。在获得足够诊断用的积液后，为缓解患者呼吸困难，还会适当排出部分胸腔积液。最后取出穿刺针，覆盖上无菌敷料。不排空所有积液，防止突然减压造成肺脏过度扩张，引起肺水肿。需注意，凝血功能异常是胸穿的禁忌症；穿刺过程中患者还要避免剧烈咳嗽，否则穿刺针可能造成胸膜撕裂，甚至肺脏损伤。
腹穿。腹穿和胸穿操作十分相似，将穿刺针插入腹膜腔并抽取腹水。诊断性腹穿只需要抽取少量腹水进行检查；治疗性腹穿，会抽取5升或更多腹水以降低腹内压并缓解相关的呼吸困难、腹痛和腹胀等症状。患者存在腹水、临床症状加重的腹水（如发热、腹压痛、肝性脑病、肾功能恶化等）、张力性腹水、利尿剂难治性腹水，都是腹穿的适应证。腹穿禁忌症包含凝血功能异常、广泛肠梗阻伴肠扩张。腹穿部位通常选取左下腹，避开手术瘢痕和腹壁静脉区域，避免出血和损伤。
骨穿。穿刺取出的骨髓样本用于白血病、淋巴瘤等各种血液系统疾病的诊断、分期，以及评估骨髓细胞占比、细胞形态和成熟程度，还适用于细胞遗传学、免疫表型和分子分析等专业检测，这对诊断白血病和淋巴瘤等疾病至关重要。骨穿也要局部麻醉，属于轻度疼痛，主要选用与人体腰椎周围软组织交界处的髂后嵴（首选）或髂前嵴，偶尔也选胸骨。但是胸骨较薄，且禁止进行骨髓活检。骨穿并发症发生率非常低，不足1‰，但严重凝血功能障碍患者禁用。
腰穿。腰穿是抽取脊髓周围液体样本的操作。脊髓是从脑基底部沿背部下行的神经束，脑和脊髓都由“脑脊液”包绕，为脑和脊髓提供缓冲和保护。检查脑脊液可用于诊断细菌、真菌、分枝杆菌和病毒中枢神经系统感染，或诊断蛛网膜下腔出血、中枢神经系统恶性肿瘤、脱髓鞘疾病和吉兰-巴雷综合征。腰穿还可进行腰部麻醉、注射药物等治疗。腰穿禁忌症有：血小板减少或持续抗凝治疗等有出血倾向疾病；疑似硬脊膜外脓肿等感染风险疾病；可能存在梗阻性脑积水、脑水肿或占位病变引起的颅内压增高等脑疝风险疾病。
腰穿时，一般需抱住双腿侧卧，背部弯曲成C形。腰穿后，有的患者会出现剧烈头痛，这是针孔没有闭合，脑脊液漏出引起的。多数情况下，针孔会自行闭合，头痛在1~2日内消退。如果出现腿部麻木、麻刺感或无力，或排尿困难时，应尽快告知医生。▲
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