上海民进
姬舒荣
民进上海市委医疗卫生委员会委员
民进同济大学委员会委员
医院胃肠外科副主任医师、副教授
年4月9日是第19个国际护胃日。胃的健康，关系到我们全身营养的供应，保护胃的健康刻不容缓。
胃癌是常见的恶性肿瘤之一，据最新GLOBOCAN数据，年全球胃癌发病率在所有肿瘤中排名第5，死亡率排名第3。我国是胃癌高发国家，发病率占全球43.9%，接近半数，其中48.28%为晚期。即使经过以手术为主的综合治疗，5年生存率仍小于30％，严重威胁国人的生命健康。
胃癌主要发病于老年人群，特别是60岁以上的老年人。但如今随着不健康饮食习惯、生活节奏加快，工作压力加大以及不良作息等因素的影响，胃癌的发病逐渐呈现年轻化趋势。
胃癌的发生是一个多阶段漫长的过程：炎性反应→萎缩性胃炎→肠上皮化生→非典型增生→胃癌。因此如何预防胃癌的发生以及在癌变前的任何一个阶段，早发现，早诊断，早治疗变得尤为重要。然而在我国，早期胃癌的发现率仅有10~20％，而对比我们的邻国日本。他们的早期胃癌发现率有70％以上。相对于中晚期胃癌的治疗，绝大多数早期胃癌经过根治性治疗后5年生存率大于90％，甚至部分病人采用胃镜下治疗就可以实现根治，从而避免手术，预后很好。因此，应该重视早期筛查在胃癌防治中的重要性，特别对于胃癌高危人群，早筛、早诊、早治，可延长患者生存时间并提高其生命质量。
为什么早期胃癌的发现率不够高呢？
一方面是大家对胃癌的筛查还不够重视，另外一方面80％的早期胃癌无症状，部分病人可有消化不良症状，可能的表现主要有：嗳气、反酸、腹胀、黑便、腹痛及腹泻等消化道非特异性症状。和常见的良性胃病如胃炎、胃溃疡、胃息肉等症状相似，而且常常自行口服一些胃药后症状缓解，因此容易被忽视。当出现体重减轻（约60％）、上腹痛（约50％）、贫血、明显的食欲减退、厌食和乏力等症状就诊发现确诊时已经处于晚期，失去手术机会。因此尽早筛查具有重要意义。
哪些人应该早期筛查呢？
胃癌的的发生机制目前尚未完全阐明，可能由多种因素综合作用共同导致，如遗传、疾病状态。饮食习惯等因素。胃癌的危险因素包括：
1.年龄：我国大于45岁人群胃癌发病率明显上升，且随年龄增长死亡率也随之增加；
2.性别：男性胃癌发病率和病死率均高于女性；
3.患有以下疾病：慢性萎缩性胃炎、幽门螺旋杆菌（Hp）感染者、恶性贫血、慢性胃溃疡、胃部息肉、异型增生（轻、中、重度、中重度肠化生、家族性腺瘤样息肉病。癌前病变（如上皮内瘤变）、胃粘膜巨大皱褶征等；
4.胃部手术史：良性疾病术后残胃（术后10年），胃癌术后残胃（术后6－12个月）；
5.生活饮食习惯：高盐饮食、吸烟、饮酒、熏制食物摄入过多、水果蔬菜摄入量低；
6.明确家族史（特别是胃癌患者I级亲属）；
7.胃癌高发地区人群；
怎样早期发现呢？
年龄大于40岁有腹痛、腹胀等上腹部不适症状，并有以上高危因素的对象应根据医生建议定期筛查。胃癌的筛查方法主要包括：X线钡剂造影检查、胃镜检查、血清学检查及HP感染检测等。
1.X线钡剂造影检查：胃癌检查中可行X线钡剂造影检查。但与内镜检查比较，由于上消化道X线钡剂造影检查有放射性且阳性率较低，因此，胃癌筛查时需谨慎应用，目前已经基本被胃镜取代；
2.胃镜筛查及活组织病理学检查：目前被视为诊断胃癌的金标准，胃镜检查对早期胃癌的发现依赖于检查者的操作经验和电子、化学染色及放大内镜设备。同时，其缺点还包括假阳性和过度诊断，以及由于治疗前咽部麻醉引起的休克、穿孔、出血等突发事件。早期胃癌行内镜检查可更详细、全面观察胃黏膜，在常规白光内镜检查的基础上，仔细检查局部黏膜颜色、表面结构等特征，以判断是否存在可疑病变。同时可开展如色素内镜、放大内镜、共聚焦激光显微内镜、电子染色内镜等技术，可以显著提高早期胃癌检出率，同时可提供相关组织病理学、浸润深度和范围等信息；
3.血清学筛查：胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）是胃蛋白酶的无活性前体，可分为PGⅠ和PGⅡ2种亚型，可反映胃体和胃窦黏膜的外分泌功能。当胃黏膜出现萎缩时，血清PGⅠ的水平及PGⅠ与PGⅡ比值（pepsinogenratio，PGR）可能会降低，可用于无症状健康人群的胃癌筛查。胃泌素?17（gastrin?17，G?17）是1种反映胃窦内分泌功能的重要敏感指标，是胃窦G细胞合成和分泌的酰胺化胃泌素。其可提示胃窦黏膜萎缩或异常增殖状况。血清G?17水平升高可提示胃癌发生。目前常用的肿瘤标志物，如CEA、CA19?9、CA72?4、CA、CA等，在进展期胃癌中阳性检出率仅为20%~30%，早期胃癌中阳性率10%，因此，不推荐作为胃癌筛查的指标。血清胃癌相关抗原（monoclonalgastriccancer7antigen，MG7?Ag）是我国自主研发的一种胃癌肿瘤标志物，其在正常胃黏膜不表达，在胃癌前疾病、胃癌前病变、胃癌中阳性率分别为40.5%、61.0%、94.0%。MG7?Ag虽然作为胃癌诊断标志物的灵敏度与特异度均较高，但在早期胃癌筛查方面的应用价值需进一步研究证实。目前推荐将PG、G?17、MG7?Ag和血清HP抗原（helicobacterpyloriantigen，Hp?Ag）等联合检测，配合评分系统或有利于胃癌的精准筛查；
4.HP感染检测：人类胃癌第Ⅰ类致癌因素被认定是HP感染，尤其对于肠型胃癌的发生。尽管尚未明确证实检测HP感染有助于降低胃癌死亡风险，但HP感染状态仍是早期胃癌必要的筛查指标之一。（1）血清HP抗体检测：胃黏膜严重萎缩患者，可能存在胃黏膜HP菌量减少等干扰因素，可使它方法检测假阴性率较高，血清学检测不受该因素影响。血清学可同时对HP、PG、G?17进行检测，从而更适用于胃癌筛查。（2）尿素呼气试验（ureabreathtest，UBT）：是临床应用最广泛的一种非侵入性检测方法，包括13C-UBT和14C?UBT，具有较高准确性、操作便捷及不受HP在胃内分布影响等优势。对于部分HP抗体阳性者，但又无法确定是否有HP感染时，UBT是有效的附加检测手段。（3）粪便抗原检测：HP随着胃黏膜上皮每3天更新1次，其代谢产物及死菌体等作为非特异性抗原，随着粪便被排出体外。HP粪便抗原检测包括单克隆抗体和多克隆抗体，酶免疫分析法和免疫色谱法。HP粪便抗原检测样本获取和储存相对便捷，更适用于儿童、老人等不能配合完成UBT的患者。
5.其他：近年来，二代测序技术的临床应用范围越来越广泛，主要包括靶向测序、全基因组测序、全外显子测序等。《胃癌高通量测序临床应用中国专家共识》推荐对有遗传性胃癌或家族中存在胃癌病史个体，使用二代测序技术进行遗传性肿瘤相关基因全面筛查。随着液体活检技术的快速发展，基于循环肿瘤细胞（circulatingtumorcell，CTCs）、循环肿瘤DNA（circulatingtumorDNA，ctDNA）、循环游离DNA（circulatingfreeDNA，cfDNA）和外泌体的二代测序技术为早期胃癌的筛查和诊断开辟新途径。
如何预防胃癌的发生呢？
预防胃癌的关键是通过改变生活习惯、根除HP等措施控制胃癌的危险因素，同时