北京看酒渣鼻的好医院 https://m-mip.39.net/man/mipso_8733706.html原文:右滩*菊舫之次子舟恍，年十五。于四月间，患发热，口渴，咳，不大便三四日。医治十余日，不愈，始延予诊。以大柴胡汤之有大*者，退热止咳——其咳为胃热乘肺也。
五月初四，其热退尽，可食饭，佐膳惟青菜而已。初六晚，因食过饱，夜半腹痛甚，手足躁扰，循衣摸床，床中之钱，摸入口竟可咬碎。越日午刻，乞余往诊。余至时，见其无钱可咬，则自咬其臂。双目紧闭，惕然不安，一种怪状，令人骇异。余命其开目相视，但露白眼，黑睛全无。其母惊问何故？余曰：“此阳明悍气之病也。夫慓悍滑疾之气，上走空窍，目系牵引，以故黑睛上窜也。”曰：“如此可治否？”余曰：“急下则可。然事如救焚，稍缓则无及也。”即主以大承气汤；嘱其速煎速服，期在大下，乃有生机。其母危惧万状，留余坐守，医护勿间，时钟声正三响也；即服大承气一剂；四句钟，未得下，再与大承气一剂；五句钟，依然未动，再与前方，加多大*四钱，各药亦照加。六句钟再诊，仍复无动于中，手足未静，再以此方加重。七句钟诊之，始见腹中雷鸣，转矢气，知有欲下之势。当乘机穷追直下，须臾不可缓。惟大承气已四剂，至是，则似宜筹一善策，内外夹攻，期在顽敌必溃。乃将此四剂药渣，合并煎热，半敷脐部，半熏谷道。如是不及二十分钟，即下黑粪如泥浆者一大盆。照例，大承气所下者如水；乃连服四剂，仅得如泥浆之物。其悍热之凶险，于以可知！
时医动谓富贵家最喜平和之药，而恶攻伐之剂。顾此证数小时内，连服大承气四五剂，则医固当以病为重，而不当投病家之所好也——盖非此则不足以折其病势，而保其生机。宜张隐庵认此为急宜峻下之悍气也。然非读书理透，则绝无此胆识；且非病家信任之笃，亦断不敢肩此重负也。
迨至下后，手足安宁，是晚复能酣睡。次早诊之，手足如常，惟开目依然白眼。其母颇以为忧。余曰：“大势已定，毋庸再下。但热极伤络，燥极伤阴。筋失阴液之养，故目系紧急也。今日之事，养阴为上。”为订竹叶石膏汤去半夏加竹茹，自后或*连阿胶汤，或芍药甘草汤加竹茹、丝瓜络之类。服至十五日早，黑睛渐露一线，如眉月初出；十六七日，复露其半；十八早，睛已全现，可顾盼自如矣。其母大喜，余亦如释重负。留医至此，余即告辞回馆。由是每日延诊调养，数日举动徤复。是役也，惊心动魄，殚精悴志。盖亦由感其依赖诚笃，乃能竭力以赴，而获底于成。
读说：先了解《伤寒论·阳明病篇》三段条文。三段条文分别是：
条云：“伤寒，若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见*状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安。微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服”。
条云：“大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也，宜大承气汤。”
条云：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤”
条之病机为，伤寒表证，误施吐下，劫夺津液，肠燥屎枯，邪入归并，而成阳明热结之证，以至于“不大便五六日，上至十余日”；阳明气旺于申酉晡时，则阳明邪热于旺时剧增而发热，且定时而发，如潮水之至，故名潮热；腑气壅滞，浊热上蒸，熏扰心脑清窍，则神识不清，而自言自语、谵语惊呼、如见*状，因是阳邪躁扰，故又有“循衣摸床，惕而不安”之动而不静状；腑气浊热上逆于肺，肺失清肃则喘；热极津燥，无以上濡于目，目筋失养，则两目转动不灵而直视也。脉弦，津亏脉躁但亏而不枯之象，存得一分津液便有一份生机；脉涩，则阴液枯竭，生机难续矣。治以大承气汤主之而急下存阴也；然一旦泻下通利，则不必再服，以免复伤津液耳。
条言明大下后燥屎复结之证治。下后六七日复结，所以然者，乃下后胃津胃气未充之际，即饮食不节，失于摄养，以致宿食复留，与余热又结为燥屎也。阳明腑气不通，浊热攻扰，因有“烦不解,腹满痛者”之症。治之仍宜大承气汤再下宿食燥屎，不必因前已大下而瞻前顾后，要在有可下之机、可下之邪耳。需要指出的是，有言前大下而宿食未尽，故仲师有“本有宿食故也”之语。此错也，岂大下之后尚有宿食存留之理？实乃大下后失于养护而宿食复留，与余热又结为燥屎耳。于下后复结而言，宿食在前，燥屎在后，此才是“本有宿食故也”之意焉。
条道明阳明燥热劫伤肝肾阴精之证治。“目中不了了、睛不和”者，言视物不清、目睛转动不灵也。伤寒六七日而便难身热，复兼如此目睛之症者，则定为阳明燥热劫烁肝肾阴精（叶天士《外感温热篇》谓“热邪不燥胃津，必耗肾液”），精气无以上注于目而目睛失养矣。虽无其他特异性表里之候，然“目中不了了、睛不和”已露阳明邪热致肝肾阴精行将枯耗之危象耳。故治取急下，速从釜底抽薪，以救欲亡之阴，方有生机，此自非大承气汤莫属矣。
关于条，清代医家、浙江钱塘张隐庵《伤寒论集注·阳明篇》则谓“此言悍然之气循空窍而上炎者，急下之。”那么，什么是悍然之气？
悍然之气源于《内经》。《灵枢?动输》云：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽上走空窍，循眼系，入络脑，出顑，下客主人，循牙车，合阳明，并下人迎，此卫气别走于阳明者也。故阴阳上下，其动也若一。”可见，悍气乃胃气之属慓悍者也。胃气上注于肺，其慓悍之气上冲头、走空窍、入络脑、循颊车（阳明经穴）后合于阳明胃经也。以另一角度而言，此乃卫气中另行别走于阳明经者。
可知，悍气实乃生理之气，张隐庵氏作为病理之气引入伤寒阳明燥结证中以释“目中不了了、睛不和”后，陈修园氏便对“悍气说”盛赞有加。陈氏于《伤寒论浅注》言：“按仲师自序云：撰用素问九卷。可知伤寒论全书，皆素问九卷之菁华也。钱塘张氏注中补出悍气二字，可谓读书得间。然长沙何以不明提此二字乎？不知伤寒论，字字皆经，却无一字引经。撰用之所以入神也”、“从内经悍气之旨，悟出悍热之气，为病最急”、“悍热之气内出，迫其津液外亡者之宜急下也”、“慓悍之气，伤人甚捷；非若阳明燥实之证，内归中土，无所复传，可以缓治也”。
于“悍气说”，不仅陈氏，呼应者尚有之。魏千子云：“止发热汗出，无燥渴硬实之证，而亦急下者，病在焊气愈明矣。”案中黎氏亦言：“此阳明悍气之病也。夫慓悍滑疾之气，上走空窍，目系牵引，以故黑睛上窜也。”
窃以为，以“悍气说”为阳明热冲因素之一，于病理当尤为充实完备矣。然需要指出的是，张、陈氏“悍气说”有孤立片面之嫌——孤立片面地认为悍气即可单独为病，割裂了“悍气”和“阳明热结”之间的病理关系。事实上，悍气不可单独为病，其只有于阳明热结的基础上，浊化为悍热之气上冲清窍而方为患矣。无阳明热结，悍气终归是卫气中别走阳明之滑利之气，乃生理之气耳。另外，悍热之气上冲清窍，心脑神窍首当其冲，故当为神识不清之主因也；而“目中不了了、睛不和”之根本，还在于肝肾阴精之烁耗而无以上奉矣。
明了上述《伤寒论》三条文及“悍气学说”，则此案中之病理机转以及黎氏于病证之诊断之治疗之效果，即不难理解矣。案中患童之病因正如条所云，起于下后，因失于养护、宿食停留而燥屎热结；而其病机之发展以及病患之症候则合乎、条所述。案中患童“黑睛上窜”和条文中“直视”、“目中不了了、睛不和”其理一也。
黎氏果敢而心细，大*逐渐加量；于数小时内，连服大承气四剂，以“乘机穷追直下，须臾不可缓”；后又谋筹善策，将“此四剂药渣，合并煎热，半敷脐部，半熏谷道。”如此“内外夹攻，期在顽敌必溃”，直至“下黑粪如泥浆者一大盆”（当邪热浊垢所化），则认定“大势已定，毋庸再下”，而中病即止。此值得我辈效法耳。
下后“手足安宁，是晚复能酣睡；次早诊之，手足如常，惟开目依然白眼”者，乃虽邪热除、悍气平，然阴精大亏未复，目系睛瞳未得其养而仍痉挛拘急矣。“为订竹叶石膏汤去半夏加竹茹，自后或*连阿胶汤，或芍药甘草汤加竹茹、丝瓜络之类”者，皆下后而清养解痉之法耳。竹叶石膏汤者，清余热、养津液之剂也，于本案又去半夏之温燥，加竹茹以益清胃化浊、除烦安神之功；*连阿胶汤者，血肉有情，填滋肝肾阴精，并清降虚火亦除烦安神；芍药甘草汤加竹茹、丝瓜络者，养肝缓急、清润通络以解痉和睛，丝瓜络者，清润通络之佳品也，余临床亦最喜用矣。
“服至十五日早，黑睛渐露一线，如眉月初出；十六七日，复露其半；十八早，睛已全现，可顾盼自如矣。”目睛之复如此缓者，乃邪热易除而阴精难复矣。
“是役也，惊心动魄，殚精悴志。盖亦由感其依赖诚笃，乃能竭力以赴，而获底于成。”此黎氏之叹，复为余之叹焉。医者之胆识超卓、“殚精悴志”，病家之信任不移、“依赖诚笃”，二者相合，方能“获底于成”，缺一则不可耳！
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